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糖尿病合并症经方

医案两则

黄煌（~）

江苏名医，南京中医药大学教授

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一、糖尿病合并周围神经病变案

殷某女，67岁。初诊日期：年8月9日。

体貌：肤白、体胖而壮实，面红、面斑，唇暗红。

主诉：头昏、乏力13年，加重伴唇麻、腿麻3年。病人有糖尿病史10年，一直服用降糖药（具体不详）治疗，但血糖控制不理想，空腹血糖在7.2~9.6mmol/L之间；近3年来出现唇麻、腿麻。否认高血压病史，13年前曾有腔隙性脑梗死病史，常服肠溶阿司匹林、丹参片。

就诊时症见：唇麻，下肢麻；口干，便秘或溏泻不调；头昏，偶心慌，记忆力衰退甚；情绪低落易怒，难以自制；舌暗，苔腻。

查体：左少腹有压痛，双下肢无水肿。

葛根60g黄连5g黄芩10g生甘草3g制大黄10g肉桂5g桂枝10g桃仁15g川芎15g，20剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（9月6日）：唇麻基本消失，腿麻略减；头昏、体力及精神较前明显好转，情绪稳定；大便成形且通畅；近日感咽痒明显，无咳嗽。空腹血糖已稳定在正常水平。予上方，黄连减至3g，守方20剂，连服5天再停服2天。

该病人具有面红头昏、唇舌暗红、记忆力减退等瘀热上冲表现，属于瘀热型体质。因此，虽乏力、头昏等症明显，然不可妄补而犯虚虚实实之戒，仍宜泻热、活血共进。

本案选用葛根芩连汤合用桃核承气汤去芒硝。黄师认为，体质胖壮的糖尿病病人出现头昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗红等表现，葛根芩连汤当为首选方；葛根芩连汤合桃核承气汤的合方方证在糖尿病、高血压、脑血管疾病中应用机会较多。黄师常将桂枝与肉桂合用，较单用桂枝疗效更佳。

本案病人出现头昏唇麻、记忆力衰退、情绪低落与易怒，及脸证（面红）与腹证（左少腹压痛），为桃核承气汤方证的表现。

但应该注意该方证与桂枝茯苓丸证的鉴别。两方均可出现上冲的脸证、下腹部的瘀血腹证、缺血的腿证，但还有精神神经症状，如本案即有情绪低落易怒，难以自制，如《伤寒论》所载“其人如狂”“善忘”等为桃核承气汤方的主治，以此有别于桂枝茯苓丸证。

对于现代临床的各种慢性疑难病，药力峻猛的伤寒方也是黄师常用的调理良方，但仍以“方人相应”为前提条件。方人相应为方证相应的一种高级表现形式，指适合使用某方的病人在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面表现出共同的特征，与某方主治恰好相符，故以此方命名此类病人的体质及病理类型，简称“方人”。方人是体质与疾病的结合体，体现了中医治疗的个体差异、因人制宜，确保了经方应用的安全性与高效性，在慢性病的调治中有重要意义。

如黄师常将《伤寒论》中用于治疗膀胱蓄血之急重病的桃核承气汤用于调治糖尿病、高血压、中枢神经系统疾病、顽固性皮肤病、前列腺疾病等慢性病，并根据病人大便情况考虑是否用芒硝，如大便不干结则少用、不用。

另外，葛根、川芎有改善大脑供血的作用，对糖尿病心脑血管损害、脑梗死等疾病有良效，亦为黄师所习用。

二、糖尿病伴高血压病案

王某女，79岁。初诊日期：年4月19日。

体貌：体胖，肤色黄暗少光泽，面目浮肿，面颊部色斑呈暗褐色。病人有糖尿病史14年、高血压病史10年，服用降糖药物及降压药物（具体用药不详），但血糖和收缩压控制不理想。近10年来常觉头昏、全身乏力，行走尤甚，腰酸背痛而胀；恶风、怕冷，双膝以下尤甚，左手时有麻木感；腰酸痛，双脚大趾时跳痛，皮肤增厚变黄，小腿抽筋；小便泡沫多但量不多，大便溏；舌体胖大、色暗、有瘀点，脉弦硬。20年前有甲状腺腺瘤手术史，之后出现甲状腺功能减退。查体：腹部膨大，腹壁松软，双下肢浮肿按之没指。实验室检查：血肌酐在正常范围，空腹血糖8.79mmol/L。超声心动图示：左室舒张功能减退，二尖瓣反流。

生黄芪60g桂枝15g赤芍药15g葛根60g川芎15g怀牛膝30g丹参20g川石斛20g制附片15g白术15g茯苓15g干姜10g15剂，隔日服1剂，水煎，早晚分服。

二诊（5月21日）：头昏、乏力明显好转；小腿抽筋改善，双膝以下怕风冷及左手麻木感减轻，腰酸痛、下肢浮肿度减轻；小便泡沫减少，大便成形；舌体胖大、色暗、有瘀点，脉弦硬。血压/mmHg。

处方：生黄芪60g桂枝20g赤芍药20g葛根60g怀牛膝30g川石斛20g丹参20g川芎10g干姜5g，15剂，隔日1剂。

三诊（7月9日）：诉服药第1天出现腹泻，未停药，后腹泻自止；出现走窜性身体疼痛，减小服药剂量后好转；无头昏，手麻明显减轻，小腿抽筋偶作；腰酸痛消失，但腰骶部感酸胀；小便泡沫少，下肢轻度浮肿；舌体偏胖、色暗淡、有瘀点，苔薄白。血压稳定，维持在/85mmHg左右；测空腹血糖7.1mmol/L。

处方：生黄芪60g桂枝20g赤芍药20g葛根60g怀牛膝30g川石斛20g丹参20g川芎15g干姜10g大枣20g，15剂，隔日1剂。

病人系老年女性，面色黄暗、体胖形丰、肌肤松软，症见头昏、肢麻身痛、疲乏气短及舌胖而暗淡，属于黄芪桂枝五物汤体质。因此，黄师在一诊时选用了黄芪桂枝五物汤，并加入葛根、川芎（称为葛芎黄芪桂枝五物汤）；考虑病人合并心功能不全及甲状腺功能减退症，出现浮肿及怕冷，故合用真武汤；病人有小腿抽筋等下肢不适感，又加用黄师经验方之四味健步汤（怀牛膝、石斛、赤芍药、丹参）。

二诊时，病人诸症大减，考虑血压偏高，故去真武汤，用葛芎黄芪桂枝五物汤合四味健步汤，着重于改善心脑血管功能。病人于初服药时出现腹泻、体痛，可能与药性偏凉有关，故黄师于三诊方中增加干姜、川芎用量，加入大枣护养脾胃，另告知病人该药物对血糖无不良影响。葛芎黄芪桂枝五物汤证须与牛膝桂枝茯苓丸证相鉴别。

其鉴别要点有二：一是作用部位，前者能改善脑部供血，其作用部位为胸部及以上部位，而后者偏于改善盆腔、腹部、下肢的下半身血供状况；二是体质的虚实，前者适用于具有黄芪体质倾向的虚性体质，而后者适用于瘀血状态的实性体质。

本案黄师从体质辨证切入治疗，获得了较好的临床疗效。黄师认为，本病治疗目标不仅仅是降血糖，更重要的是修复、保护、减缓糖尿病并发神经、血管等多系统损害，而这正是中医药治疗的优势所在。

《金匮要略》谓：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈……血痹，脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

黄师结合临床经验，总结得出“黄芪桂枝五物汤体质”，即面色黄暗或暗红、舌质偏淡而暗；体胖形丰、肌肉松弛，皮肤缺乏弹性；平时缺少运动，食欲好，易出汗甚至动辄汗出；易出现肢麻身痛、疲乏气短、头晕眼花等症状，于运动后明显，甚至出现胸闷胸痛，运动负荷心电图常提示有心肌缺血。

该体质类型常见于中老年人；其常见疾病谱有：高血压、糖尿病及其各种并发症（如糖尿病性周围神经炎）、冠心病、动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、中风后遗症、上消化道溃疡，骨质增生症、肩周炎、腰椎间盘脱出、老年性关节炎、面神经麻痹、周围神经损伤及麻痹、末梢神经炎、血管闭塞性脉管炎、肢端血管功能障碍、硬皮病、皮肌炎，及难愈性伤口、产后腰痛、多汗症、慢性鼻炎等。

另外，四味健步汤能强筋骨、活血化瘀，是良好的血管保护剂，尤其适合于下肢血管疾病，对糖尿病足、糖尿病肾病有良效。黄师常用于治疗下肢无力、疼痛见瘀血证者，与芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸等方合用，疗效良好。

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