疾病篇神经病学_糖尿病性周围神经病治疗医院

第21章神经病学虽然许多户外活动的人相对较为健康,但受到户外的特殊环境的影响也会出现神经系统问题。另外一些患有慢性神经疾病的患者在缓解期也会参加户外活动,在户外的特殊环境中更易引起某些神经系统疾病发作。在缺乏实验室和影像检查的户外环境中,根据神经系统检查所见来推断损害部位,结合病史诊断神经系统疾病,尤为重要。并且知道运输这些患者到更高水平的医疗机构的时机。第一节病史采集病史对神经系统疾病诊断有特殊的重要意义,有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的如常见的癫痫大发作,又如偏头痛等某些发作性疾病,即使是在发作时,阳性体征也不太多。病史可为神经系统疾病的性质提供重要依据,如血管病多突然发病,炎症常为急性或亚急性发病,肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。病史同时还可能提示病变的部位,如一侧肢体的发作性抽搐,表明是对侧大脑中央前回的病变;一侧上肢持续性的麻木无力,常提示该侧颈胸神经根损害等。除了仔细询问现病史,对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等还需了解其家族史,对小儿患者尚应了解其围生期情况和生长发育情况。对患者随身携带的身份证明和病史记录、药物等均应仔细参考。一、主诉的症状主要症状的确切表现如患者叙述的“头晕”,要区分究竟是有旋转感或视物晃动感的“眩晕”,或仅是头脑昏沉的“头晕”;对所谓的“昏迷”,要区分是意识丧失,还是意识朦胧,或仅是无力不语、卧床不起;对“肢体瘫痪”,要区分是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限,还是肢体无力引起的瘫痪等。对抽搐必须要明确肢体抽搐的形式、抽搐时间、意识是否丧失、发作时有无自伤、小便失禁或哭泣等。二、起病及进展情况如急骤发病的脑部病变多为颅脑或蛛网膜下腔出血、脑卒中、急性炎症及颅脑外伤等;缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。还应了解病情是持续进展,还是有所缓解,如有缓解复发,诱因是什么?某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。三、伴随症状伴随症状将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或肿瘤等;伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合征、青光眼等。又如肢体瘫痪,应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。关于户外的病史记录,应在充分掌握病史和进行查体后,对疾病的诊断,处理和应用药物简明而又精确地加以记录,对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载,以供进一步诊治参考。第二节神经系统检查神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度,神经系统检查应和一般体检结合进行。通常先查脑神经,包括其运动、感觉、反射和自主神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射,最后查感觉和自主神经系统。检查应根据病史和初步观察有所侧重。神经系统检查必要的设备包括体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、检眼镜和音叉。一、意识临床常用Glasgow昏迷量表评估法对意识障碍的程度进行评估见表21-1。二、脑神经检查1.视力和眼底(1)视力、视野改变:视神经通路很长,易于受损,损害后的视力、视野改变也各异。粗略的视野检查可以让患者用手遮一只眼,另一只眼看对面测试者的鼻子,测试者的手举在头部两侧稍比肩宽处,向患者前方移动手,动一动手指,患者用余光看到手动,可粗略了解视野范围。然后换眼再试(2)眼底检查:视盘水肿为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。眼静脉回流受阻最后发展为视神经萎缩。视神经炎也可发展为视神经萎缩。动脉硬化可表现在视网膜上。2.眼外肌和瞳孔(1)眼球运动障碍可分别由动眼、滑车及展神经损害引起,或同时受损所致。动眼神经核和外展神经核上通路病变,表现为双眼不能同时向侧视,或不能同时上视或下视。(2)瞳孔异常:一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反射迟钝或消失等,可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起,也可由脑疝压迫上述神经造成。脑干以下颈交感神经路径损害,除同侧瞳孔缩小外,并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状,称Horner综合征。3.面部运动和感觉检查(1)让患者做上抬额纹、用力闭眼、示齿、张口、咬牙和鼓腮等动作,可了解三叉神经运动支和面神经状况。周围性面瘫引起同侧上、下组面肌均瘫痪;中枢性面瘫只引起对侧下组面肌瘫痪。三叉神经运动支受损表现为咀嚼肌萎缩,咀嚼无力,张口困难;一侧受累,张口时下颌偏向病侧。(2)面肌的阵发性抽动是面神经激惹症状,见于小脑脑桥角病变。面神经炎恢复不全表现为面肌痉挛。(3)深昏迷时角膜反射消失;三叉神经第支、面神经或脑干病变也可引起角膜反射消失。三叉神经损伤出现角膜感觉消失,面神经病变则感觉存在。4.听力检查(1)神经性耳聋:由内耳或听神经损害引起。不全损害时,音叉试验气导、骨导均缩短。当一侧耳完全性神经性聋时,Weber试验偏向健侧,且气导消失。(2)传导性耳聋:由中耳病变或外耳道阻塞所致。骨导气导,Weber试验偏向患侧。5.软腭、咽喉的运动和感觉(1)真性延髓(球)麻痹:疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、反射减弱或消失、呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的现象(2)假性延髓麻痹:双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉肌麻痹现象,但咽反射存在,可伴双侧锥体束征6.舌肌运动舌下神经核或舌下神经病变时,引起同侧舌肌瘫痪(伸舌偏向病变侧),该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。中央前回或皮质脑干束损害时,引起对侧舌肌瘫痪,伸舌偏向病变对侧。三、运动系统1.瘫痪的评价(1)分别检查上下肢的肌容积、肌张力、肌力腱反射和病理反射,左右对比,可确定神经通路或肌肉的损伤部位。(2)肌力按6级分法记录。0级:完全瘫痪;1级:有肌肉收缩而无肢体运动;2级:肢体能在床面移动而不能抬起;3级:肢体可抬离床面;4级:能抵抗部分外界阻力;1~4级:为不全性瘫痪或轻瘫;5级:正常肌力。(3)瘫痪可分为①下运动神经元性(周围性)瘫痪:见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变,表现为肌力减退或完全不能活动,肌张力减低,深腱反射消失,肌肉萎缩,可有肌纤维或肌束震颤。②上运动神经元性(中枢性)瘫痪:见于中央前回或皮质脊髓束损害出现上肢屈肌、下肢伸肌张力增高,深反射亢进,常有髌、踝阵挛,病理反射阳性,但浅反射减弱或消失;肌肉失用性萎缩,无肌震颤;严重上运动神经元病变的急性期可出现肌张力降低,深反射消失。2.共济运动(1)小脑性共济失调:睁闭眼均有共济失调表现,肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主,小脑蚓部病变以平衡障碍为主。(2)感觉性共济失调:后索及严重的周围神经病变致深感觉缺失,多累及下肢,出现肌张力减低,腱反射消失,震颤觉和关节位置觉丧失,行走时举足过高,踏地过重,呈现“跨阈步态”;黑暗中症状更加明显;睁眼视觉代偿后,共济失调不明显3.不自主运动不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位,速度、幅度、频率、节律等,并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。注意肢体两侧对比。(1)震颤:为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动。①静止性震颤。肢体静止状态下出现的震颤,手及手指明显,见于震颤麻痹。②运动性(意向性)震颤。肢体指向一定目标运动,快到达目标时震颤开始出现或变得更明显,见于小脑病变。(2)纤维震颤和肌束震颤:为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动,不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期,肌肉极度萎缩时可消失。(3)抽搐:分为两种①阵挛性抽搐。阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩,可见于颜面(如面肌抽搐)、肢体(如局限性运动性癫痫)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期)。②强直性抽搐。阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩,可局限于某一肌肉(如腓肠肌痛性痉挛)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的强直期)。(4)舞蹈样动作:为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作,如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。4,姿势步态改变临床上最常见的为偏瘫步态:瘫侧上肢内收、旋前、屈曲,并贴近身体不摆动;下肢则伸直,不能屈曲,行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。此外,尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态,小脑病变引起的酒醉(蹒跚)步态,震颤麻痹引起的慌张步态,下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等5.脑膜刺激征为脑脊膜和神经根受刺激性损害时,因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征。可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。颈部征亦可见于后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤。四、自主神经系统膀胱功能障碍可分两大类1.低张力性膀胱脊髓排尿反射弧损害引起,常见于圆锥、马尾和后索病变。也见于横贯性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌张力低下,尿充盈而致尿潴留。过度充盈形成点滴尿(溢出性尿失禁)。如感受通路受损,则尿意也消失。2.高张力性膀胱骶髓排尿反射中枢以上部位损害时,排尿反射弧失去高级中枢抑制,逼尿肌张力增高,膀胱容量减少,外括约肌失去自主控制而导致尿失禁,尿次数多而每次排尿量少,见于旁中央小叶病变(失抑制性膀胱,无残尿)和骶髓以上横贯性脊髓损害的慢性期(反射性膀胱,有少量残尿)。脊髓横贯性损害的早期,则表现为尿急、尿频。五、失语症1.运动性失语症发音与构音功能正常,而言语的表达发生困难,但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区(broca区)病变。2.感觉性失语症为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语,重者对任何言语不能理解。见于优势半球颞上回后部(wernicke区)的病变。第三节头痛头痛是一种常见的神经系统疾病的症状且引起头痛的原因很多。一、颅内病变引起的头痛疼痛较剧烈,深部的胀痛、炸裂样痛,可伴有呕吐、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变,可有神经系统损害体征。脑膜脑炎、脑炎;脑血管病(出血性、缺血性、高血压脑病);颅内肿物及颅内压增高(脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿、蛛网膜囊肿)和颅脑损伤后均可引起头痛。二、颅外头颈部病变引起的头痛1.血管性头痛呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。头痛时颞动脉隆起,搏动增强,压迫后头痛可减轻。可分为两类。(1)偏头痛类:均呈急性复发性发作,并伴有些特异症状。①偏头痛。常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆,如闪辉黑矇、雾视、偏盲等,也可有面、舌、肢体麻木等。10~20min,出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛,多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等,并可有情绪和行为等改变;头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至1天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“普通型偏头痛”,较为常见,发作长者可达数日。②丛集性头痛。成年男性多见,发作时颅内外血管均有扩张,搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主,伴有头痛侧流涕、鼻塞、颜面充血等,持续0.5~2h缓解,常在每天同一时间以同一形式多次发作,夜间也可发生。发作持续数周至2~3个月,逐渐减少、减轻而停止。③颈性偏头痛。与颈椎外伤或增生有关。症状类似偏头痛,但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状,如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等,以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复,上述症状也均消失。(2)非偏头痛类:无明显的发作性和特异的伴发症状。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起,如感染、中毒、高热、高血压病、各种缺氧状态(脑供血不足、心肺功能不全、贫血)以及低血糖。2.头颈部神经炎性头痛枕大神经、眶上神经和耳颞神经等,均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛。三叉神经第一支也可因感染、受寒等引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛,称三又神经炎或症状性三叉神经痛。3.头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛(1)头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛。原发病灶明显。(2)紧张性头痛(肌收缩性头痛)在户外环境中相当多见。系因头颈部肌肉持续收缩所致,多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛。病因大多为精神紧张或焦虑所致,也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛,有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。4.五官及口腔病变引起的头痛头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来,属“牵涉性头痛”。有明显的原发病征象。(1)鼻部病变①副鼻窦炎。头痛伴有鼻塞、流涕和局部压痛。除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外,其他多以病窦部位为主。②鼻咽腔癌。典型者除头痛外,有鼻出血、脓涕、多发性脑神经麻痹和颈部淋巴结转移。(2)眼部病变①屈光不正(远视、散光、老视)及眼肌平衡失调。头痛多为钝痛,可伴眼痛眼胀,阅读后加重,并可有阅读错行或成双行现象,可伴有神经衰弱表现。②青光眼。疼痛以患眼为主扩及病侧前额急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、浑浊等慢性者有视盘生理凹陷扩大等③眼部急性感染。也常引起剧烈头痛,局部征象明显。(3)耳部病变:急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛,多呈搏动性。(4)口腔病变:牙痛有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛,咬合时关节疼痛,并有局部压痛。三、精神心理疾病引起的头痛精神心理疾病是临床上常见的头痛原因,但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的精神心理疾患的表现时可诊断焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。抑郁患者也常有头痛,抑郁症状反被忽略。癔症的头痛多部位不定,性质多变,且有其他癔症表现,如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等有时也可出现急性头痛发作,症状夸张,常翻滚、呼叫,暗示治疗可迅速痊愈。除有感觉障碍和双侧腱反射亢进外,体检及神经系统无其他异常。重性精神病中也可有头痛,但很少以头痛为主诉就诊四、环境因素诱发的头痛常见的高原反应、中暑等。参阅有关章节。点击??高原环境下的慢性疾病中暑五、头痛的治疗1.头痛的治疗原则在户外对头痛病人的初步处置,包括脱离不良环境,安置在一个安静及温度、光照适中的区域,如帐篷等遮蔽物内,尽量减少外在刺激。对感染和颅内占位者及时转移至医疗机构。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物,如各种解热止痛药,包括布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林等。可根据病情顿服或短期2~3/d服用,严重者少量服用可待因等积极预防和治疗各种原发病。对焦虑烦躁者可酌情加用各种镇静药或安定类药。有抑郁表现者,加用抗抑郁药。针对头痛发生的机制进行治疗,如纠正颅内压,如颅内压高者给予脱水、利尿药;低颅压者,静脉给予低渗液等;收缩扩张的血管,如偏头痛发作时,及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛,则常用含有咖啡因的复方解热镇痛药,如APC等以改善血管张力;松弛收缩的肌肉则适用于肌收缩性头痛,如按摩、热疗、痛点封闭等,或服用地西泮等,既有助松弛肌肉,也有助于解除精神紧张。2.常见头痛的具体防治方法(1)偏头痛和丛集性头痛:避免饮食触发。患者经常偏头痛可采用预防性的药物,发作时可尽早采用下列方法之一止痛:口服麦角胺咖啡因0.1~0.2g,30min后如无效可再服0.1g,1日总量不超过0.6g。动脉硬化、心脑或末梢血管疾患以及妊娠者忌用麦角制剂(2)颈性偏头痛:颈椎牵引,同时服用扩张血管药或活血化瘀中药,并治疗并存的颈胸神经根炎(3)肌收缩性头痛:按摩、热敷及服用安定等肌松弛药和镇静药。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引,并加用颈托以巩固牵引疗效。(4)神经炎性头痛:可在眶上切迹、“风池”穴等处多次用2%普鲁卡因0.5~1m(或加入维生素Bmg或维生素B)封闭,或一次无水乙醇0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平也对止痛有效。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。第四节癫痫癫痫是发作性疾病,由于大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍。异常放电的部位不同,可表现为发作的运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。它是多种原因引起的常见的神经系统疾病。一、按发作形式分类1.全身强直-阵挛性发作又称大发作,多数病例有先兆;发作时意识丧失,全身骨骼肌强直,摔倒,尖声吼叫一声,呼吸暂停,发绀,10s左右继之阵性抽动,可咬破舌头,口吐白沫。可有尿失禁1-3min停止阵挛;处于昏睡状态,十余分钟后感到头痛,疲乏。2.失神发作又称小发作,发作和结束都突然,发作时突然中断正在进行的行为;部分病例可伴有面部轻微阵挛,或失张力,自动症等表现;有意识障碍但不跌倒;发作时间短暂一般持续数秒钟,发作频繁。3.简单部分性发作又称局限性发作,是不伴有意识障碍的运动、感觉或自主神经症状的发4.复杂部分性发作伴有意识障碍的行为、运动、感觉或自主神经症状的发作。5.热性惊厥6月龄至6岁的孩子常见疾病。上呼吸道感染等发热疾病初起时,突然全身性阵挛性惊厥。1~3min停止。一次发热过程很少有2次以上的发作。无神经疾病体征。二、初步诊断1.确定癫痫发作(1)了解病史:如初次发作年龄、发作情况及发作频度、发作时间、场合,有无先兆,哪一部位首先出现症状,发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色发绀、尿失禁、自伤,发作后有无肢体瘫痪、无力等。脑电图检查是诊断癫痫极为有价值的辅助手段(2)排除其他疾患,如癔症、晕厥、暂时性脑缺血发作、发作性低血糖2.区分癞痢的发作类型主要依据详细的病史资料、脑电图检查进行判断。3.查明癫痫的病因在癫痫诊断确定之后,应设法查明病因。在病史中应询问有无家族史胎儿期、围生期的情况,有无头颅外伤、脑炎、脑膜炎、脑寄生虫等病史。查体中注意有无全身性疾病及神经系统局限体征。然后选择有关检查如血糖、血钙、血脂、脑脊液、脑电图、CT、MRI等以明确病因。三、治疗抗癫痫药物的使用原则:尽快控制发作,通常从小剂量开始,逐渐增加至有效控制发作而无明显毒副作用的剂量。应按时定量服药。1.发作期的处理全身强直阵挛性发作时首先应将患者置于安全处,解开衣扣,保持呼吸道通畅。若患者张口状态下,可在上、下牙间垫软物,以防舌咬伤,切勿强行撬开。抽搐时轻按四肢以防继发损伤。抽搐停止后患者意识未恢复前应加强监护,让患者头转向一侧,防止室息等2.全身强直-阵挛性发作持续状态的处理癫痫持续状态是严重的紧急情况,须做出及时正确的处理。(1)迅速控制抽搐①地西洋,成年人首次剂量10~20mg,按15mg/min缓慢静脉注射,有效而复发者,30min后可重复应用,或在首次用药后将地西泮20~40mg加入10%葡萄糖液~ml中缓慢静脉滴注,10~20mg/h,视发作情况控制滴注速度和剂量,24h总剂量不超过mg。儿童剂量每次0.25~0.5mg/kg静脉推注,速度1mg/min,婴儿每次不超过2mg,幼儿每次不超过5mg。5~10的患儿每岁1mg,儿童一次用量不超过10mg。新生儿及婴儿亦可用地西泮,每次0.5~1mg/kg,肛管给药。应同时注意有无抑制呼吸。因其作用时间较短,可同时给鼻饲苯妥英钠或肌内注射苯巴比妥钠。②异戊巴比妥钠。成年人用0.5g,以注射用水或0.9%盐水稀释成10ml,以50mg/min速度缓慢匀速静脉注射,直到抽搐停止后再追加50mg,剩余部分可行肌内注射。注射过程中需密切观察呼吸情况,如有抑制呼吸现象应立即停止注射,并做人工呼吸。③苯妥英钠。按8~10mg/kg或突击剂量14~20mg/kg,成年人以50mg/min、儿童以13mg/min速度缓慢静脉注射。有心律失常、呼吸功能障碍及低血压者慎用。④10%水合氯醛。成年人20~30ml、儿童0.3ml/kg保留灌肠。⑤丙戊酸钠。癫痫持续状态时,可静脉缓慢推注40mg。儿童15~20mg/kg。然后以每小时1mg/kg的速度缓慢静脉滴注。待病情稳定可以口服药后,改为口服抗癫痫药。(2)减轻脑水肿。可用20%甘露醇、呋塞米20~40mg以减轻脑水肿(3)其他。保持呼吸道通畅,注意循环功能,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,控制高热及感染等。在户外活动期间若有发作,应动员患者终止户外活动。3.发作间歇期的处理没有很好控制发作的癫痫患者,特别是半年内仍有发展者,应避免户外活动。禁止驾车、游泳、攀登、跳伞等活动。控制良好的癫痫患者,户外活动期间要强调按时服药。避免过分劳累、暴饮暴食和饥饿。第五节感染中枢神经系统感染的是致残率和致死率都较高的急性重症感染。最常见的造成化脓性脑膜炎。和病毒性脑炎。一、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎起病急骤,常见的表现有发热严重头痛、呕吐和精神状态的变化及颈项强直,重症者可出现惊厥、瞳孔、意识和生命体征的异常。常见致病细菌,包括流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌。明确诊断脑膜炎需腰椎穿刺,户外的情况时腰椎穿刺完成困难。应及时将病人转移至医疗机构在无菌条件下进行。若怀疑患者患有化脓性脑膜炎,应及早选用容易透过血-脑屏障的抗生素,如第三代头孢菌素头孢曲松。二、病毒性脑炎1.病原病毒性脑炎的主要病毒包括近年来讨论较多的西尼罗河病毒,属于乙型脑炎病毒的亚型,由蚊虫传播,世界各地蚊虫孳生季节可见到。蜱传播脑炎见于欧洲和俄罗斯森林中,蜱孳生地区。另外有单纯疱疹病毒性脑炎。2.临床表现潜伏期5~15d,急性或亚急性起病,发热、流感样症状,头痛、呕吐、嗜睡,3~5d可加重,出现昏睡、昏迷、惊厥。可有轻度脑膜刺激征,重症患者可有局灶性体征。根据病史,结合流行病学史,有条件可做脑脊液检验,头颅CT、血清抗体检查以助诊断3.治疗和预防若考虑病毒性脑炎,首先给予对症和支持治疗,例如输液、退热。若有脑水肿、颅内压增高给予甘露醇等脱水药。尽早医院明确诊断和治疗。用含有杀虫剂的避蚊胺(det避免蚊虫和其他昆虫的叮咬是最好的预防措施。第六节脑血管病脑血管病又称脑血管意外、脑卒中。是由脑部血液循环障碍,导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。高血压病、动脉硬化为本病的主要致病因素,多见于中老年人。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。一、出血性脑血管病1.脑出血(1)病因:脑出血是指脑实质内的血管破裂引起大块性出血。大多数发生在50岁以上高血压病和动脉硬化患者。多在情绪激动、户外活动时发病;寒冷季节多发。(2)临床表现:起病突然,病情进展迅速。表现为意识障碍、头痛、呕吐、呼吸与血压异常,高热、瞳孔与眼底异常、脑膜刺激征、去皮质性强直与抽搐。有条件时进行脑脊液和头颅CT检查明确诊断(3)治疗:户外紧急处置有安静平卧,头部抬高,保持呼吸道通畅。头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,有利于减轻脑水肿及颅内高压。对烦躁不安者或癫痫者,应用镇静、止痉和止痛药。及时转运至医疗机构,但应注意途中安全(4)各类脑血管病的鉴别治疗,见表21-22.蛛网膜下腔出血(1)临床表现:蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔。各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生。突然起病,剧烈头痛、呕吐、意识障碍和精神症状。其他如低热、腰背腿痛、轻偏瘫及视力障碍等。脑膜刺激征明显。通过病史、神经系统检查、腰穿或头颅CT检查可明确诊断。(2)治疗:处理同脑出血,须绝对卧床休息。主要是对症治疗,头痛难忍,药物疗效不佳,又无局限性神经体征者,可行腰椎穿刺,缓慢放出腰脊液8~15ml,必要时重复1次。待病情平医院,注意运送途中病情变化并及时处理二、缺血性脑血管病1.脑血栓形成(1)临床表现:多见于50~60岁或以上有动脉硬化的老年人,有糖尿病史者易患。常于安静时或睡眠中发病,1~3d症状逐渐达到高峰。意识多清楚,颅内压增高不明显,较少头痛、呕吐。神经症状变异较大,与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。可有“三偏征”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)、共济失调和精神症状。有些患者病前已有1次或多次短暂缺血发作。头颅CT扫描,在24~48h等密度,其后病灶处可见到低密度区。磁共振(MRD检查则可在早期发现梗死部位。脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度(2)治疗:治疗以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。对瘫痪肢体,应早期进行被动活动及按摩,以促进功能恢复。2.脑梗死(1)临床表现:表现的轻重与栓子的大小、数量、部位、心功能状况等因素有关。发病急骤,症状多在短时间内达到高峰。部分患者可有意识障碍,较大梗死或多发性梗死时患者可迅速进入昏迷和出现颅内压增高症状。局部神经症状取决于梗死的动脉,可有偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲及抽搐等。除脑脊液压力增高外其他项目多正常。CT检查常有助于明确诊断,同时还可发现脑水肿及有无脑室受压、移位及脑疝形成等。(2)治疗:治疗基本同脑血栓形成,但输液速度放慢,防止心脏负荷过重引起或加重心力衰竭。脱水剂用量宜少,以利尿药为主。3.短暂性脑缺血发作(1)临床表现:短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,症状和体征在24h内消失。具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点。60岁以上老年人多见,多在体位改变活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病(2)治疗:本病可自行缓解,着重于预防复发。应调整血压,改善心功能,保持有效血液循环,避免颈部过度屈伸活动,并长期口服抑制血小板聚集药,如阿司匹林。4.腔隙性脑梗死症状一般较轻,大多发病缓慢,12~72h达到高峰,部分患者有短暂缺血发作史。确诊依靠头颅CT在病后8~11d检查较适宜,MRI对脑干腔隙梗死清晰可见。应积极治疗高血压病,防止复发,同时应注意降压不能过快过低。在户外所有怀疑脑血管疾病者,注意观察神经系统变化,及时进行呼吸,循环评估。如有恶化医院诊断治疗。第七节运动障碍一、震颤麻痹震颤麻痹又称帕金森病(parkinson,sdisease),是中年以后发病,以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现。可有自主神经功能障碍和精神症状和智能障碍。药物治疗主要在提高脑内多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰胆碱的活力,多数患者的症状可因而得到缓解,但不能阻止病变的自然进展。早期尽量采取理疗、体疗等方法治疗为宜。抗胆碱能药适用于早期轻症患者的治疗和左旋多巴的辅助药物。常用药物有苯海索、甲黄酸苯扎托品。左旋多巴对肌强直和运动徐缓较震颤效果为好;美多巴含左旋多巴和苄丝肼。多巴胺能受体激动药有溴隐亭、里舒麦角晶碱。震颤患医院。二、风湿性舞蹈病1.临床表现风湿性舞蹈病是与风湿密切相关的以不规则舞蹈样不自主动作和肌张力降低为主要表现的一种弥散性脑病。多发生在5~15岁,女性居多。通常呈亚急性起病。早期常有不安宁、易激动、注意力不集中等表现,随着不自主运动的日趋明显而引起注意。多数患者在病前或有的在病程中有发热、咽痛、扁桃体炎、关节疼痛等见风湿热症状,心脏受累时可有心率增快、心脏扩大和杂音。2.治疗患者应卧床休息,避免声、光等环境因素的刺激,保护因不自主动作可能带来的意外损伤,进富含营养及易消化的饮食。可应用阿司匹林口服,如疗效欠佳可加泼尼松或地塞米松,当症状控制后可逐渐减量乃至停药。用青霉素清除咽部感染。控制神经症状可选用苯巴比妥、地西泮或硝基西泮口服。氟哌啶醇或三氟拉嗪均有明显效果。第八节神经肌肉疾病一、急性感染性多发性神经炎急性感染性多发性神经炎又称急性多发性神经根神经炎或吉兰巴雷综合征。主要损害多数脊神经根和周围神经,也常累及脑神经。1.临床表现可见于任何年龄,但以青壮年男性多见。四季均有发病,夏、秋季节多见。起病呈急性或亚急性,少数起病较缓慢。主要表现为下运动神经元性瘫痪。包括对称性上行性肢体瘫痪、躯干肌瘫痪、脑神经麻痹。也可出现感觉障碍和自主神经功能障碍。脑脊液的蛋白-细胞分离为本病的特征。肌电图检查可协助诊断。2.治疗部分患者有呼吸肌麻痹,应及时从野外撤离。早期给血浆置换或大剂量静脉免疫球蛋白治疗可减少需要辅助通气的比率。二、多发性肌炎多发性肌炎是自身免疫性疾病,以对称性肌无力、肌萎缩和肌痛为主要表现的炎症性肌病,如病变只限于肌肉,称多发性肌炎;如同时累及皮肤,称皮肌炎。1.临床表现急性起病,见于任何年龄。严重肌肉无力常自骨盆带开始,逐渐累及肩胛带、躯干及四肢近端肌群,引起攀登困难,抬头不能;咽喉部和呼吸肌受累时则发生发音、吞咽障碍和呼吸困难。伴有高热、头痛、周身不适,全身肌肉和关节疼痛。常见颜面、眶周、肢体水肿。血清肌酸磷酸激酶增高。血清肌红蛋白也明显增高,且与疾病严重程度一致对诊断与疗效判断有重要价值。可伴肌红蛋白尿。2.治疗病情转归与激素治疗的开始时间、用量和服药持续时间显著有关,因此应尽量争取早期及时并长期服药。如有呼吸困难和缺氧时,应及时予以人工呼吸和给氧,必要时可做气管切开机械辅助呼吸。如有吞咽困难,应注意防止吸入性肺炎和保证足够的营养。肌肉疼痛可辅以镇痛药物,也可用按摩、推拿等物理疗法。三、周期性瘫痪周期性瘫痪是反复发作的骨骼肌短暂性弛缓性瘫痪。按发病时的血清钾浓度和症状可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型3型,其中以低血钾型最多见。1.低血钾型周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪起病于青少年,男多于女。少数可有家族遗传史。过分劳累、糖类进食过多、寒冷或情绪紧张等均可诱发。多在夜间发病,醒来时发现躯干和肢体肌肉瘫痪。在严重病例,脑神经所支配的肌肉、膈肌、呼吸肌、膀胱括约肌、心肌等均可受累发作时血清钾降低(2~3.5mmol/L),临床表现常比血清钾降低为早。发作时成年人1次口服氯化钾4~10g(儿童以0.2g/kg体重计算),一般在数小时内常可显示疗效,以后再继续服用氯化钾1~2g,3~4/d,或螺内酯mg,3/d,至完全恢复后停药。病情严重时可静脉滴注15%氯化钾液30ml加入0.9%盐水0ml中(不用葡萄糖液,因可进步降低血钾,严重时引起室性心律失常),氯化钾总量相当于40mmol,浓度为0.1%~0.3%,在23h滴完(即1min输人5ml左右),使每小时速度不超过1.5g,因为钾进入体内迅速分布至细胞外液,但进入细胞内的速度很慢,约15h才达到平衡,因此输钾速度不宜过快。2.高血钾型周期性瘫痪高血钾型周期性瘫痪较少见,童年起病,有遗传史。常因寒冷或服钾盐诱发,白天发病。血钾升高,可达7mmol/L。也以下肢近端较重,持续时间较短不足1h,1日多次或1年1次。发作时间可选用10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射或胰岛素10~20U加入葡萄糖溶液5000ml静脉滴注。3.正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪很少见,发作前常有极度嗜盐、烦渴等表现。其症状表现类似低血钾周期性瘫痪,但持续时间大都在10d以上;又类似高血钾型周期性瘫痪,给予钾盐可诱发。但与二者不同之处为发作期间血钾浓度正常,以及给予氯化钠可使肌无力减轻,若减少食盐量可诱致临床发作。发作期可用生理盐水或5%葡萄糖盐水0-m1静脉滴注,并尽量服用食盐,服用排钾保钠类药物如乙酰唑胺或激素。四、多发性硬化多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病。部分患者有头痛、眩晕、上呼吸道感染等前驱症状。病程长短不一。多数患者缓慢起病,缓解和复发为本病的重要特征。另一部分患者症状呈持续性加重或阶梯样加重而无明显缓解过程。中枢神经系统多病灶性表现,可为感觉障碍或运动障碍。也可有惊厥或意识障碍。按病变部位一般分为脊髓型、视神经脊髓型(又称视神经脊髓炎或Devc病)、脑干小脑型和大脑型4型。主要应用免疫抑制治疗。地西泮对痛性痉挛有一定疗效。肢体瘫痪者可物理疗法。五、重症肌无力重症肌无力主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌,表现出相应的内脏症状。本病见于任何年龄,女性多见。发病者常伴有胸腺瘤。除少数起病急骤并迅速恶化外,多数起病隐匿,主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏,短时休息后又见好转。检查见肌肉有不同程度的无力以及反复收缩后无力的加重。症状通常晨轻晚重,亦可多变。病程迁延,可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、劳累、月经来潮、药物等常使病情复发或加重。药物治疗应用抗胆碱酯酶类药物:如口服溴吡斯的明。应避免过劳、外伤、感染、腹泻、精神创伤等各种诱因,并避免使用各种安定药物抗精神病药物、局部或全身麻醉药,吗啡类镇痛药和除青霉素、先锋霉素和氯霉素外的各种抗生素。当病情突然加重或治疗不当,引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时,称为重症肌无力危象。应维持和改善呼吸功能,可用人工辅助呼吸,持续低流量吸氧,痰多而咳出困难早做气管切开。并及时转运至医疗机构正确迅速使用有效抗危象药物。第九节周围神经病一、头面神经痛1.三又神经痛是指三叉神经支配区域内反复发作的短暂的阵发性剧痛。多见于中、老年人,女性居多。疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和体息。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发,甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作。发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,故又称痛性抽搐。疼痛发作时患者常用手揉搓同侧面部、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。神经检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征。药物卡马西平对三叉神经痛有较好的疗效。另外理疗、针刺和神经阻滞疗法均有一定效果2.眶上神经痛是指眶上神经分布范围内(前额部)持续性或阵发性疼痛,起病多急性。表现为一侧或两侧前额部阵发性或持续性针刺样痛或烧灼感,也可在持续痛时伴阵发性加剧查体可见眶上神经出口处眶上切迹有压痛、眶上神经分布区(前额部)呈片状痛觉过敏或减退。药物治疗与治疗三叉神经痛相同。3.枕大神经痛是指枕大神经分布范围内(后枕部)阵发性或持续性疼痛,也可在持续痛基础上阵发性加剧。常因风寒、感冒引起,也可因颈部外伤、增生性颈椎病等颈椎病变所致。表现为侧或两侧后枕部或兼含颈部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛,痛时患者不敢转头,头颈部有时处于伸直状态。查体可见枕大神经出口处(风池穴)有压痛、枕大神经分布区即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。可采用药物、封闭及理疗,如因颈部轻度外伤或增生性颈椎病引起者可加颈椎牵引治疗。二、面神经炎面神经炎(又称Bell麻痹)是茎乳孔以上面神经管内段面神经的一种急性非化脓性炎症。多为单侧。通常急性起病,一侧面部表情肌突然瘫痪,可于数小时内达到高峰。有的患者病前13d患侧外耳道耳后乳突区疼痛,常于清晨洗漱时发现或被他人发现口角歪斜。检查可见同侧额纹消失,不能皱眉,因眼轮匝肌瘫痪,眼裂增大,做闭眼动作时,眼睑不能闭合或闭合不全,而眼球则向外上方转动并露出白色巩膜,称Bell现象。下眼险外翻,泪液不易流入鼻泪管而溢出眼外。病侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿时口角被牵向健侧。不能做撅嘴和吹口哨动作,鼓腮时病侧口角漏气,进食及漱口时汤水从病侧口角漏出。由于颊肌瘫痪,食物常滞留于齿颊之间。早期以改善局部血液循环,消除面神经的炎症和水肿为主,选用皮质激素治疗。后期以促进神经功能恢复为其主要治疗原则。理疗、针刺治疗。此外,保护暴露的角膜,防止发生结膜炎、角膜炎,可采用眼罩、滴眼药水、涂眼药膏等方法。寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠。三、末梢神经炎1.常见病因中毒,营养代谢障碍,感染,过敏和变态反应。2.临床表现起病可急可缓。主要表现为以肢体远端为著的对称性感觉、运动及自主神经功能障碍,且常以下肢较重。3.治疗和预防药物治疗可使用神经营养代谢药和血管扩张药以促进神经传导功能的恢复。营养代谢障碍所致者,应寻找营养障碍原因并予以相应处理;由糖尿病引起者应同时治疗糖尿病。应以预防为主,如加强身体保护,预防金属和农药中毒等。第十节撤离转运时机在户外环境中发生的一些特殊或严重的神经系统疾病(表21-3)如不能将患者迅速撤离野外,转运至医疗机构,可能会导致严重的后果。所以在对这类病人精心照顾和仔细观察的同时,须对患者撤离转运的时机有正确的判断。这些患者包括那些怀疑颅内出血(卒中、肿瘤或创伤)、脊髓损伤、意识水平下降,可能导致气道通气障碍的,新发作或持续发作的癫痫,疑似脑膜炎或脑炎,肢体瘫痪等需要迅速从野外撤离转运至医疗机构。如果一个人的慢性神经系统疾患变得日益严重,可能也需要及时疏散以防止意外发生。

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