王骏飞

引言

解剖

病因

颈神经根病

脊髓型颈椎病

后纵韧带骨化

颈椎软组织损伤

颈椎病

颈椎间盘源性疼痛

挥鞭伤

颈椎关节突关节骨关节炎

肌筋膜疼痛综合征

弥漫性骨肥厚

骨骼肌疾病

神经根病/脊髓病

非脊柱疾病

评估

电诊断检查

实验室检查

指征

方法

X线摄影

MRI

CT

一般方法

颈部重大创伤

警示特征

病史采集和体格检查

神经系统检查

激发试验

评估严重程度

影像学检查

不常用的检查

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

参考文献

算法

Evaluationandmanagementinadultpatientswithnewneckpain

Cervicalspineimagingofadultsfollowingtrauma

诊断图像

Radiographyofdegenerativecervicalspinechanges

CTofcervicalspinedegenerativechanges

DISHradiographscervicalspine

MRIofcervicalspondyliticmyelopathy

Continuousossificationoftheposteriorlongitudinalligament

Localizedossificationoftheposteriorlongitudinalligament

图形

Cervicalvertebraeanatomy

Spinalcordcross-section

Cervicaldermatomes

Myofascialpainpointsanterior

Myofascialpainpointsposterio

图像

Passiveneckrotation

Lateralbendingoftheneck

Trapeziusmusclepalpation

Spurlingmaneuver

Manualneckdistractiontest

图表

Symptomsandsignsofcervicalrootlesions

Causesofatraumaticneckpaininadults:Clinicalfeatures

DiagnosticcriteriaforDISH

Spinalcorddisorders

Redflagsinpatientswithneckpain

Radiationdoseestimatesforspineimaging

Chiari畸形

亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗

原发灶不明癌的分类和管理概述

巨细胞动脉炎的临床表现

弥漫性特发性骨肥厚

影响脊髓的疾病

心绞痛：心肌缺血所致胸痛

急性胆囊炎的发病机制、临床特征和诊断

患者教育：挥鞭伤(基础篇)

患者教育：颈部疼痛(基础篇)

成人多发性硬化的临床特征

成人异物摄入与食物嵌塞

成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断

成人精细神经系统体格检查

成人紧张型头痛的病理生理学、临床特征和诊断

成人纤维肌痛的临床表现和诊断

成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断

成人脊柱损伤的定义、发生机制及X线摄影表现

成人脊椎骨髓炎与椎间盘炎

成人颈段脊柱损伤评估和急性处理

放射性对比剂相关速发型超敏反应的临床表现、诊断及治疗

神经传导检查概述

类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断

肌张力障碍的分类和评估

肌电图概述

肩痛患者的评估

肺上沟瘤(Pancoast瘤)

胸廓出口综合征概述

脊髓型颈椎病

脊髓肿瘤

自发性脑动脉和颈动脉夹层：临床特征和诊断

软组织风湿病概述

颈深间隙感染

颈神经根病的临床特点和诊断

颈神经根病的治疗和预后

颈部疼痛的治疗

风湿性多肌痛的临床表现与诊断

Imagingofadultswithsuspectedcervicalspineinjury

Patienteducation:Neckpain(BeyondtheBasics)

Patientevaluationbeforegadoliniumcontrastadministrationformagneticresonanceimaging

Patientevaluationformetallicorelectricalimplants,devices,orforeignbodiesbeforemagneticresonanceimaging

Societyguidelinelinks:Upperspineandneckdisorders

引言成人颈部疼痛的患病率为10%-20%，与腰痛患病率相近。但与腰痛不同，因颈痛误工的情况不常见。成人中急性和慢性颈痛的最常见原因是颈椎退行性改变。

本专题将讨论近期无严重创伤的成人颈痛(包括挥鞭伤)的评估。急性创伤性颈部损伤、颈神经根病和脊髓型颈椎病详见其他专题。

●颈椎损伤(参见“成人颈段脊柱损伤评估和急性处理”和“成人脊柱损伤的定义、发生机制及X线摄影表现”)

●颈神经根病(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”和“颈神经根病的治疗和预后”)

●脊髓型颈椎病(参见“脊髓型颈椎病”)

颈痛的治疗也见其他专题。(参见“颈部疼痛的治疗”)

解剖了解颈椎和局部脊髓的解剖对评估颈痛患者非常重要。

●颈椎的解剖—颈椎由7块椎骨构成(图1)。

枕骨与第1颈椎之间的关节(寰枕关节)负责颈部约1/3的屈伸和1/2的侧屈运动[1]。第1颈椎与第2颈椎之间的关节(寰枢关节)负责颈部50%的旋转活动度。第2颈椎与第7颈椎之间的关节负责颈部约2/3的屈伸、50%的旋转和50%的侧屈运动。

退行性改变最常见于C4-C7[1]。C5、C6和C7的神经根从相应椎间孔穿出。钩椎关节也称Luschka关节，见于C3-C7节段，位于椎间盘后外侧缘、椎间孔前内侧部分。这些关节虽不是真正的滑膜关节，但可随椎间盘退变而增生肥大，导致椎间孔变窄，这是颈神经根病的常见原因[2]。

颈肌和斜方肌具有两个重要功能：支持头颈部活动和提供正常力线，以及在脊柱受到机械应力时保护脊髓和脊神经。

正常颈椎会由颈部肌肉维持轻度前凸。颈椎退变患者的前凸程度减小，严重颈椎退变甚至可导致颈椎反曲。明显胸椎后凸的患者中，颈椎前凸程度也可代偿性增大。但是尚未明确证实脊柱力线改变可导致颈部疼痛。

●神经解剖学—颈神经有8对，均由脊髓发出，分为前根和后根(图2)。

前根包含来自脊髓前角α运动神经元的传出神经纤维，后根包含来自脊髓后根神经节细胞的初级传入感觉神经纤维。累及神经根的脊髓退行性改变会导致颈神经根病。不同节段神经根受累有不同表现(表1)。

通常可以观察到皮区/肌节定位表现，但这种方式不一定能准确定位。(参见下文‘颈神经根病’)

脊神经后根和前根合并形成脊神经，随后分为两支，即后主支和前主支。后支支配颈后部的肌肉、皮肤和关节。前支支配椎前和椎旁肌肉，并形成臂丛支配上肢。

颈部感觉支配分布情况见附图(图3)。

肌节是指由同一脊神经支配的肌群。膈肌由C3-C5脊神经支配，因此C5以上的脊髓损伤可能导致呼吸麻痹。

病因虽然成人颈痛的鉴别诊断很多，但大多是由骨骼肌疾病所致，例如颈椎软组织损伤、颈椎病和颈椎间盘源性疼痛，而其余颈痛与神经系统疾病(如颈椎神经根病变)和非脊柱疾病(如感染、恶性肿瘤或风湿病)有关(表2)。由于退行性改变较常见且不具特异性，有时并不能明确颈痛的原因。患者往往会同时出现多种颈椎问题，例如神经根病伴椎间盘退变，因此很难识别出单个病因。

骨骼肌疾病

颈椎软组织损伤—颈椎软组织损伤通常表现为疼痛和/或颈部活动时僵硬。患者常有颈部椎旁肌损伤既往史，但病因也可能是日常生活中的物理压力，例如不良的姿势和睡眠习惯。有时找不到明确的诱因。查体可见颈肌和斜方肌压痛。颈神经根病激发试验阴性。(参见下文‘激发试验’)

颈椎软组织损伤的诊断依据是临床表现，无需影像学检查。颈部疼痛和僵硬持续不超过6周，若症状持续时间更长或非典型，则因考虑其他诊断。

颈椎病—颈椎病一词泛指通常由脊柱退行性改变引起的表现，常常伴有骨赘形成[3]。无症状人群常见退行性改变[4]。但是根据颈椎病的发生部位，患者可能伴有神经根病。(参见下文‘神经根病/脊髓病’)

颈椎影像学改变包括：沿锥体有骨赘形成，多个脊椎水平的关节突关节和锥板异常(影像1和影像2)。

然而，影像学病变程度与疼痛及其严重程度之间关联较差。由于无症状人群通常也有多个脊椎水平的退行性关节病，所以很难确定颈部症状是由颈椎病所致[5]。

颈椎间盘源性疼痛—颈椎间盘源性疼痛由椎间盘退行性病变导致，通常表现为疼痛和/或颈部活动时僵硬，有时还伴上肢疼痛。颈部长时间维持某一姿势常会加重症状，例如驾驶、阅读或使用电脑。查体可见疼痛导致关节活动度减小，通常无颈神经根异常体征。颈神经根病激发试验阴性。(参见下文‘激发试验’)

这类疼痛主要呈机械性，源于椎间盘结构紊乱以及不能有效分散椎间盘、椎体终板和关节突关节之间的压力。患者可能有局部炎症。

根据临床表现可疑诊颈椎间盘源性疼痛。MRI发现椎间盘退行性改变可支持诊断，但这些表现在无症状人群中非常常见，故很难确信颈部疼痛是由椎间盘改变所致[6-8]。一项为期12年的回顾性研究显示，研究开始时81%的无症状者(平均年龄39岁)都有提示进行性椎间盘退行性改变的MRI表现[7]。因此，“颈椎间盘源性疼痛”(也称“颈内椎间盘紊乱综合征”)用于描述有椎间盘相关颈痛症状的患者，而更宽泛的“椎间盘退行性改变”是指常见的影像学表现，在许多情况下几乎没有临床意义[9,10]。

挥鞭伤—挥鞭伤是指加速-减速机制引起颈部突然屈曲/伸展，从而造成颈部损伤[11-13]。这类损伤也常常称为颈部拉伤或扭伤。(参见上文‘颈椎软组织损伤’)

这种屈曲-伸展机制可损伤椎间关节、椎间盘、韧带、颈部肌肉和/或神经根。关节突关节损伤可能是挥鞭伤相关颈上部疼痛和头痛的最常见原因[14,15]。

挥鞭伤最常发生于追尾或侧面车辆碰撞后，但也可由其他机制导致，例如需要反复颈部伸展的职业。症状通常包括颈部疼痛和僵硬，可在受伤后立即出现，也可延迟数日出现。其他症状包括头痛、肩/背疼痛、头晕、感觉异常、乏力和睡眠障碍。

挥鞭伤可根据相关症状和体征来分级[11]：

●1级—仅主诉颈部疼痛或僵硬，无其他异常体征

●2级—主诉颈部疼痛或僵硬，伴骨骼肌体征，如关节活动度减小、压痛点

●3级—主诉颈部疼痛或僵硬，伴神经系统体征，如深腱反射减弱或消失、无力和感觉障碍

●4级—主诉颈部疼痛或僵硬，伴骨折或脱位

“挥鞭伤”通常是指1-3级损伤，而4级损伤(伴有骨折或脱位)通常与更严重的创伤有关，属于不同的病况。

根据特征性表现和临床表现通常可临床诊断为挥鞭伤。大部分患者无需影像学检查。对于近期创伤患者，可采用临床决策原则(如NEXUS低危标准或加拿大颈椎原则)来判断是否需要颈椎影像学检查。(参见“成人颈段脊柱损伤评估和急性处理”，关于‘进行影像学检查的临床决策原则’一节)

挥鞭伤患者常有持续性低强度疼痛[16]。一篇纳入47项研究的系统评价发现，约50%的挥鞭伤成人患者称受伤1年后仍有颈部疼痛[17]。受伤1年后存在疼痛的临床预测因素包括受伤时的疼痛严重程度和颈部活动度减小[18-20]。社会支持、抑郁、躯体化和灾难化认知等心理社会因素也有一定作用[21-23]。其他因素也可影响患者自述症状持续时间，包括对疼痛预期的文化差异和经济补偿的可能性[19,24-26]。澳大利亚一项法案修订废除了对挥鞭伤所致疼痛和不适的经济补偿，这使得挥鞭伤患者的功能状态和疼痛指数相比历史对照有所改善[26]。

尚不清楚挥鞭伤的病理生理学机制。微血管出血和炎症介质局部释放可解释急性损伤，但有些患者的症状会持续数月甚至数年。软组织损伤可能与病情严重程度有关。一项研究纳入早先有挥鞭伤病史(平均6年前)且受伤后症状持续至少3个月的患者，通过颈椎高分辨率MRI检查发现了软组织损伤，特别是翼状韧带损伤，而对照者中无此发现[27]。一项研究对比了挥鞭伤患者与无症状对照者的彩色多普勒超声表现，在挥鞭伤患者中检出了位于棘突肌腱附着点处和关节突关节两侧并列的高血流信号[28]。

颈椎关节突关节骨关节炎—颈椎关节突关节骨关节炎通常表现为疼痛和/或颈部活动时僵硬。疼痛可能自发产生，也可由屈-伸损伤导致。后一种情况与挥鞭伤有部分重叠。(参见上文‘挥鞭伤’)

肩部、肩胛周围区域、枕部或肢体近端可出现牵涉性躯体症状。查体可见关节活动度减小伴颈部痉挛。颈神经根病激发试验阴性。(参见下文‘激发试验’)

颈椎关节突关节骨关节炎的诊断依据是临床表现和相关的骨关节炎改变影像学表现，但关节突关节改变相对常见，与疼痛及其严重程度并无密切关联。如果向关节突关节神经支配区局部注射麻醉剂后症状缓解，则可更加确定该诊断[29,30]。

肌筋膜疼痛综合征—肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome,MPS)是一种区域性疼痛障碍，伴有触发点、紧绷带且对压力敏感。MPS是一般人群发生慢性疼痛的相对常见原因，呈深部酸痛，偶尔伴有烧灼感或刺痛感。查体可见特征性的肌筋膜触发点(图4A-B)。疼痛常见于一个解剖区域，例如颈部的右侧和肩部。据此可以鉴别MPS与纤维肌痛，后者通常存在广泛疼痛，但两者表现仍有明显重叠。

MPS详见其他专题。(参见“软组织风湿病概述”，关于‘MPS’一节)

弥漫性骨肥厚—弥漫性骨肥厚(diffuseskeletalhyperostosis,DISH)是一种综合征，表现为韧带和肌腱止点处有异常骨沉积。大骨赘不对称地连接邻近椎体(影像3)。

DISH患者可出现颈部、胸椎、腰部和/或肢体疼痛，常见脊柱晨僵。部分患者因锥骨前部明显肥厚而自述吞咽困难。诊断依据是特定的影像学标准(表3)。

DISH的临床特征和诊断详见其他专题。(参见“弥漫性特发性骨肥厚”)

神经根病/脊髓病

颈神经根病—颈神经根病是指颈神经根功能障碍。70%-90%的病例由脊柱退行性改变所致，例如颈椎孔狭窄或颈椎间盘突出。其他少见原因包括带状疱疹、莱姆神经根病和糖尿病多发性神经根病。

颈神经根病通常表现为上肢疼痛、感觉异常和/或无力。查体可见沿皮区分布的感觉改变(图3)、反射减弱和/或沿肌节分布的局部肌无力。激发试验常为阳性(参见下文‘激发试验’)。根据临床表现可疑诊颈神经根病。MRI发现颈神经根受压的证据可支持诊断，但通常无需影像学检查，除非患者有进行性神经系统损伤。症状可持续长达6-8周，并且可能复发。

颈神经根病的临床特征和诊断详见其他专题。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”)

脊髓型颈椎病—脊髓型颈椎病是指退行性改变引起椎管狭窄后出现的脊髓损伤或功能异常。患者可出现多种神经系统表现，包括下肢无力、协调障碍、步态障碍和大小便功能障碍。查体可见上肢和/或下肢的上运动神经元损伤体征。可能还有Lhermitte征，即颈部前屈诱发颈部电击样感觉，沿脊柱向下放射或放射至上肢。激发试验(如椎间孔挤压试验)会加重症状，一般应该避免。根据临床表现可疑诊脊髓型颈椎病，MRI发现颈椎管狭窄、脊髓受压和信号异常可确定诊断(影像4)。

鉴别诊断包括多发性硬化、脊髓空洞症、肿瘤、硬膜外脓肿、肌萎缩侧索硬化症以及其他原因所致脊髓功能障碍(表4)。

脊髓型颈椎病需通过早期手术减压来获得最佳神经功能恢复，因此鉴别该病与其他颈部疼痛原因至关重要。

脊髓型颈椎病的诊断、临床特征和治疗详见其他专题。(参见“脊髓型颈椎病”)

后纵韧带骨化—后纵韧带骨化(ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)是指后纵韧带异常钙化，通常发生在颈椎[31-34]。尚未明确其发病机制，但亚洲人比非亚洲人好发，男性比女性好发。OPLL可单独发生，也可合并DISH、强直性脊柱炎和其他脊柱关节病。有症状的患者通常在40-60岁间发病，表现为颈部疼痛、僵硬和进行性脊髓病症状。颈椎X线摄影或CT可确诊。OPLL的影像学表现为沿椎骨后表面出现的流动钙化，可连续累及数个节段(影像5和影像6)[31,35]。

如果临床评估提示脊髓病或脊髓受压，MRI检查可帮助诊断。

非脊柱疾病—许多非脊柱疾病可表现出包括颈痛在内的一系列症状(表2)。但大多数疾病的最主要特征并不是颈痛，一般可根据其他特征性临床表现确诊，如发热、颈项强直、劳力性疼痛和弥漫性关节痛：

●心血管疾病—心绞痛和心肌梗死(参见“心绞痛：心肌缺血所致胸痛”)

●感染—骨髓炎、椎间盘炎、颈深部脓肿和脑膜炎(参见“成人脊椎骨髓炎与椎间盘炎”和“颈深间隙感染”和“成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”)

●恶性肿瘤—颈椎转移性肿瘤(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”)

●神经系统疾病—紧张型头痛、颈部肌张力障碍、Chiari畸形(参见“成人紧张型头痛的病理生理学、临床特征和诊断”和“肌张力障碍的分类和评估”，关于‘颈肌张力障碍’一节和“Chiari畸形”)

●肩部牵涉痛—肩撞击综合征、粘连性关节囊炎和肩袖撕裂(参见“肩痛患者的评估”)

●风湿性疾病—风湿性多肌痛和纤维肌痛(参见“风湿性多肌痛的临床表现与诊断”和“成人纤维肌痛的临床表现和诊断”)

●胸廓出口综合征(参见“胸廓出口综合征概述”)

●血管疾病—椎动脉或颈动脉夹层(参见“自发性脑动脉和颈动脉夹层：临床特征和诊断”)

●内脏病因—食管梗阻、胆道疾病和肺尖肿瘤(参见“成人异物摄入与食物嵌塞”和“急性胆囊炎的发病机制、临床特征和诊断”和“肺上沟瘤(Pancoast瘤)”)

评估

一般方法—不一定能可靠确定颈痛的具体原因，往往也没有必要。初始评估的重点在于排除需要干预的严重疾病。排除严重疾病后，鉴别不同肌肉骨骼疾病就不太重要，特别是对症治疗后症状缓解的情况下。

颈痛患者初始评估的第一步是识别任何“警示特征(redflag)”，包括近期重大创伤(表5)，

这将会指导诊断性评估的进度和性质(流程图1)。(参见下文‘警示特征’)

有警示特征的患者通常需要紧急评估，根据临床情况，一般包括影像学检查和/或其他检查，例如疑似感染时行实验室检查和培养，疑似心绞痛时行心电图检查。

如果患者无警示特征，评估内容如下：

●详细的病史采集和体格检查(参见下文‘病史采集和体格检查’)

●神经系统评估(参见下文‘神经系统检查’)

●通过激发试验评估神经根症状或体征(参见下文‘激发试验’)

大部分无创伤、无警示特征的颈痛患者无需影像学检查。颈椎X线摄影、CT或MRI等影像学检查一般仅用于：有警示特征的患者(表5)，

有进行性神经系统表现的患者，以及中至重度颈痛影响睡眠、日常活动或工作但保守治疗6周无效的患者。(参见下文‘指征’)

少数临床情况可能需要其他检查，例如肌电图/神经传导检查或实验室检查。(参见下文‘不常用的检查’)

颈部重大创伤—近期发生颈部重大创伤的患者应先稳定生命征，并使用背板、硬质颈托和外侧头部支撑固定颈部，再送急诊。创伤患者的评估详见其他专题。(参见“成人颈段脊柱损伤评估和急性处理”)

警示特征—以下临床特征提示患者可能有需要紧急评估的严重疾病(表5)：

●颈痛伴下肢无力、步态或协调障碍和/或大小便功能障碍提示可能有颈部脊髓受压或脊髓病。可能的原因包括脊髓型颈椎病、感染、恶性肿瘤、梗死或其他较少见病因(表4)。(参见上文‘脊髓型颈椎病’和“影响脊髓的疾病”)

●颈部屈曲时出现电击样感觉异常(Lhermitte征)提示中线椎间盘突出压迫颈髓或颈椎病，但也可能提示多发性硬化等髓内病变。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”和“成人多发性硬化的临床特征”，关于‘临床症状和体征’一节)

●颈痛伴随发热提示感染。免疫功能受损患者和有注射吸毒史的患者更容易发生感染，因此需要降低这类患者接受感染相关检查的门槛。(参见上文‘非脊柱疾病’)

●颈痛伴不明原因体重下降或癌症病史提示恶性肿瘤。(参见上文‘非脊柱疾病’和“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”)

●对于年龄较大人群，颈痛伴头痛、肩部/骨盆带疼痛或视觉症状提示风湿性疾病，例如风湿性多肌痛或巨细胞动脉炎。(参见“风湿性多肌痛的临床表现与诊断”和“巨细胞动脉炎的临床表现”)

●前颈部疼痛不是颈椎病的典型表现，因此需考虑到非脊柱病因，包括心绞痛和内脏病因(食管梗阻、胆道疾病和肺尖肿瘤)。(参见上文‘非脊柱疾病’)

病史采集和体格检查—病史采集旨在明确疼痛特征和排除警示特征(表5)。医生应询问疼痛的发作、持续时间和特征(如，是否放射到上肢，是否伴有感觉异常)，以及疼痛限制活动的程度。

体格检查包括观察颈部运动，检查关节活动度，触诊斜方肌和椎旁肌，评估神经根和上运动神经元体征，以及对有神经根症状的患者行激发试验。

●观察—首先应记录头部、颈部和胸椎的力线和活动情况。还应观察患者的姿势(直立位、头前倾伴含胸或头前倾伴胸部直立)和全身活动情况(强直和肌卫、全身僵硬或动作随意自由)。

●关节活动度—颈部旋转和侧弯，结合斜方肌和椎旁肌触诊排查压痛和痉挛，可以评估颈椎受累的程度。存在斜颈表明有急性肌肉痉挛或椎间盘突出(参见“肌张力障碍的分类和评估”)。颈部与肩部病变的症状可有重叠，因此肩部评估很重要。

颈椎关节活动度的正常范围会有差异，但通常如下：

?颈椎平均可以旋转90°(图片1)。

?颈椎平均可以侧屈45°(图片2)。

?颈椎可以前屈至60°。

?颈椎可以后伸75°。

颈部关节活动度异常是非特异性表现，可见于颈椎软组织损伤、颈椎病、颈椎间盘源性疼痛、颈椎关节突关节综合征、DISH、颈神经根病和脊髓型颈椎病。上颈椎(C1-C3)异常会明显影响颈部旋转，而下颈椎(C4-C7)病变会明显影响颈部侧屈。

●肌肉触诊—应触诊椎旁肌和上斜方肌，以确定压痛的程度和痉挛(图片3)。

椎旁肌压痛可由颈部、头部或上背部创伤所致，也可能是一些颈椎综合征的非特异性表现。

斜方肌压痛是非特异性表现，见于多种情况，包括颈部肌肉拉伤、纤维肌痛、挥鞭伤或颈神经根病。严重的肌肉强直和肌卫与颈部严重软组织损伤、隐匿性椎体骨折和骨折/脱位有关。

年龄较大者的斜方肌上部往往触诊起来非常硬。背部后凸姿势(C7棘突突出、垂肩和头前倾)会使斜方肌处于持续紧张状态。极度旋转可见终点僵硬和轻度疼痛。

神经系统检查—所有新发颈部疼痛、创伤、中度或持续性颈痛综合征以及肩部或手臂牵涉痛的患者均需接受神经系统检查。检查内容应包括肌力、感觉、反射和步态试验以及上运动神经元体征评估。精细神经系统体格检查详见其他专题。(参见“成人精细神经系统体格检查”)

神经系统检查阴性表明神经根受压可能性较低，但阳性结果对神经根受压不具特异性[36]。

尽管表现会有一定重叠，但肌力、反射和感觉的评估结合患者症状常常可以识别出颈神经根病患者的具体神经根损伤(表1)。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”)

激发试验—下列试验可帮助诊断有颈神经根病症状或体征的患者：

●椎间孔挤压试验—椎间孔挤压试验和改良椎间孔挤压试验可以再现神经根痛。椎间孔挤压试验也称颈部压缩试验，方法为让患者头部保持中立位，从头顶向下叩击或按压。如果不能再现患者的疼痛，则使患者头部伸展、向患侧旋转并倾斜，重复该试验(改良椎间孔挤压试验)(图片4)。

其他头部体位(包括屈曲)也可用来诱发神经刺激。诱发出肩部以下的症状为阳性结果，而仅诱发出颈痛则不具特异性。改良椎间孔挤压试验在椎孔狭窄、中央狭窄或累及椎孔的椎间盘突出患者中最容易诱发出症状。这些往往是神经根痛的最常见原因。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”，关于‘病理生理’一节)

该试验检测颈神经根受压的特异性很高，但敏感性有差异[37]。因此，阳性试验结果会有帮助，但阴性并不能排除神经根痛。一项系统评价显示，椎间孔挤压试验的特异性普遍很高，范围为0.89-1.00，而敏感性为0.38-0.97[37]。

对于疑似类风湿关节炎、颈部畸形或转移性疾病的患者，椎间孔挤压试验可能进一步损伤脊柱，实施时应谨慎。

●Elvey上肢张力试验—Elvey上肢张力征是上肢神经根紧张的体征，与下肢的直腿抬高试验类似。将患者头部转向对侧，并将患侧手臂外展、肘部外伸，手臂症状再现则为阳性。一项研究显示，Elvey上肢张力试验的敏感性和特异性分别为0.97和0.22[38]。

●徒手颈部牵引试验—在颌下和枕部同时施加垂直向上的牵引力，模仿牵引作用。如果提起头部时疼痛减轻则试验阳性，表明对神经根的压力已解除(图片5)。

联合上述试验比单项试验的敏感性更高[39]。

评估严重程度—评估疼痛严重程度有助于确定是否需行影像学检查和/或治疗。轻度疼痛一般是指不会限制或干扰日常活动(如驾驶、桌面工作或睡眠)、不会影响工作表现且分散注意力后容易忽略的疼痛。中至重度疼痛一般是指对睡眠、日常活动和/或工作能力有负面影响的疼痛。

年多学科工作组提出了对因颈痛就诊患者的分类方案[36]：

●Ⅰ级—无重大病变征象且对日常活动几乎无干扰

●Ⅱ级—无重大病变征象但可能影响日常活动

●Ⅲ级—颈痛伴神经系统症状或体征(神经根病)

●Ⅳ级—颈痛伴重大病变(如骨折、脊髓病、肿瘤或脊髓感染)

该分类可帮助确定治疗紧迫性和干预必要性。例如，Ⅰ级和Ⅱ级患者通常为良性、自限性病程，初始处理通常包括简单的姿势调整、维持关节活动度的锻炼和/或口服镇痛药[13]。Ⅲ级患者也常为良性病程，但有时需要特定干预。相反，Ⅳ级患者通常需要更紧急的评估和治疗。(参见“颈部疼痛的治疗”和“颈神经根病的治疗和预后”和“脊髓型颈椎病”，关于‘治疗’一节)

影像学检查—少部分非创伤性颈痛患者需接受影像学检查(流程图1)。大多应首选颈椎X线摄影。如果检查发现了除年龄相关退行性改变之外的其他异常，则应安排MRI检查。但若考虑存在可能很严重的疾病，例如感染、恶性肿瘤、重度神经功能障碍或脊髓受压征象，则应行紧急颈椎MRI检查而不是X线摄影。

指征—大部分非创伤性颈痛患者无需影像学检查，但若患者有下列1项或多项特征，则通常需要行影像学检查[40,41]：

●提示脊髓受压、脊髓病(如肌无力、肌萎缩、感觉障碍、步态障碍或膀胱功能障碍)或严重神经根病的进行性神经系统表现。

●全身性症状(发热、寒战、不明原因体重减轻)

●感染风险(如注射吸毒、免疫功能受损)合并感染征象，例如发热、寒战、全身疼痛或白细胞增多(但某些免疫功能受损患者感染时不会出现白细胞增多)

●恶性肿瘤病史

●持续性中至重度颈痛，例如疼痛持续超过6周且影响睡眠、日常活动和/或工作能力

如上所述，疑似感染、恶性肿瘤或脊髓受压的患者应接受紧急MRI检查。

如果患者没有警示特征(表5)，并且其轻度急性或慢性颈痛不会限制或干扰日常活动，不会影响工作表现，分散注意力后容易忽略，则无需影像学检查。低速颈部创伤(如挥鞭伤)患者通常也无需影像学检查。

影像学检查的必要性、检查方法的选择和造影剂的应用取决于临床情况：

●颈部重大创伤—该流程图(流程图2)

总结了重大创伤患者的颈椎影像学检查方法，详见其他专题。(参见“成人颈段脊柱损伤评估和急性处理”)

●疑似脊柱或深部组织感染—颈椎增强MRI适用于评估疑似骨髓炎。如果没有条件行MRI或存在禁忌证，也可选择颈椎增强CT检查。疑似骨髓炎或深部组织感染的诊断方法详见其他专题。(参见“成人脊椎骨髓炎与椎间盘炎”，关于‘建议的临床方法’一节和“颈深间隙感染”，关于‘影像学’一节)

●疑似恶性肿瘤—颈椎增强MRI适用于评估疑似恶性肿瘤。如果没有条件行MRI或存在禁忌证，也可选择颈椎增强CT检查。已知或疑似恶性肿瘤的患者也可使用锝-99m骨闪烁成像(骨扫描)或18FDG-PET/CT来检测其他部位的转移病灶。疑似恶性肿瘤的诊断方法详见其他专题。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘检测和诊断’一节和“脊髓肿瘤”，关于‘影像学检查’一节)

●脊髓病—脊髓病的症状和体征包括下肢无力、步态障碍、协调障碍或大小便功能障碍，有这些表现的患者应尽快接受颈椎MRI平扫。如果没有条件行MRI或存在禁忌证，也可选择颈椎CT脊髓造影。(参见“脊髓型颈椎病”，关于‘影像学检查’一节)

●进行性神经根病—有严重神经功能障碍(如运动无力)和/或进行性神经根病症状体征的患者应接受颈椎MRI平扫。如果没有条件行MRI或存在禁忌证，也可选择颈椎CT脊髓造影。若影像学检出相应的解剖异常，例如椎间盘突出、滑膜囊肿、椎孔或椎管狭窄，这些表现可指导手术治疗或影像学引导下经皮介入操作。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”，关于‘影像学检查’一节和“颈神经根病的治疗和预后”)

●无警示特征的持续性中至重度颈痛—若患者有持续性中至重度颈痛，例如疼痛持续超过6周且影响睡眠、日常活动和/或工作能力，即使无警示特征(表5)，仍需行影像学检查。对于大部分这类患者，例如无感染或恶性肿瘤可能、无局部神经系统症状或体征、无重大创伤的患者，初始检查首选颈椎X线摄影。如果检出相关异常，例如提示椎间盘炎/骨髓炎的终板侵蚀和软组织肿胀，提示转移癌的骨破坏或者提示基础肿块的骨重塑，则应行颈椎MRI平扫。X线摄影结果正常或仅发现退行性改变则通常无需MRI检查。

对于先前手术留置了金属器械的患者，X线摄影是一线选择，可评估金属器械是否失效和邻近过渡部位是否退变。

方法—评估颈痛最常用的影像学检查为颈椎X线摄影和MRI。如果没有条件行MRI或存在禁忌证，也可选择颈椎CT或CT脊髓造影。有重大创伤病史的患者首选CT检查(参见“Imagingofadultswithsuspectedcervicalspineinjury”)。颈部X线平片脊髓造影和锝-99m骨扫描偶尔用于评估颈痛。MRI或CT检查是否使用造影剂取决于怀疑的诊断。(参见上文‘指征’)

X线摄影—颈椎X线摄影或X线系列检查通常包括前后位片(anterior-posterior,AP)和侧位片。侧位片可显示脊椎力线，中至重度颈椎软组织损伤患者没有正常的颈椎前凸曲线，而是呈直线甚至是反曲。侧位片也可检查下列问题的严重程度：关节突关节和椎旁关节的骨关节炎，骨关节炎所致的椎间盘间隙狭窄，或者其他骨骼病变(如压缩性骨折)。

除前后位片和侧位片以外，疑似脊柱退行性疾病的患者通常无需其他视图。其他视图可能对某些情况有用：

●游泳者位片(swimmerview)—颈胸段交界处被上方结构遮挡时，需要拍摄游泳者位片来提高成像质量。

●齿状突开口位片—疑似寰枢关节疾病(如炎症性关节病)和疑似斜颈时，常会补充拍摄张口位片(齿状突开口位片)[42,43]。

●屈曲位和伸展位片—疑似颈椎不稳定时(如退行性病变、类风湿关节炎、唐氏综合征)可额外拍摄屈曲位和伸展位片。有颈椎手术史(如椎间盘切除融合术、人工椎间盘)的患者也可接受该检查来评估活动度[44-46]。这些视图的临床检出率较低，不会常规用于大多数患者。一项病例系列研究纳入例患者，通过X线摄影评估了患者的颈部相关疾病(颈椎中轴症状、上肢神经根症状或脊髓病症状)，结果屈曲位和伸展位片并没有发现任何改变临床处理的表现[47]。

●斜位片—大多数情况下斜位片提供的额外信息很少，不推荐常规使用[48]。

颈椎X线摄影的估计辐射剂量随视图数而异，大约为1.5mSv(表6)。

如果颈椎X线摄影结果正常或仅发现年龄相关退行性改变，并且临床评估未发现相关MRI检查指征，则无需进一步影像学检查。

MRI—检测颈痛的大多数病因时，颈椎MRI比X线摄影更敏感。MRI可以显示脊髓、神经根、骨髓、椎间盘和其他软组织。

MRI可评估手术或经皮穿刺治疗的必要性并引导其定位[49-52]。但必须根据症状和体征准确描述出可疑的脊髓节段或神经根位置，MRI结果才有用。多达19%的无症状者有椎间盘突出、椎间盘膨出或椎孔狭窄等异常[6]。因此，应行MRI检查并结合临床可疑诊断来解读结果。

MRI的常见禁忌证是植入未标记“MRI安全”的心血管设备、重度幽闭恐惧症或检查期间无法静卧20-30分钟。(参见“Patientevaluationformetallicorelectricalimplants,devices,orforeignbodiesbeforemagneticresonanceimaging”)

颈椎MRI检查一般不用造影剂。如果怀疑有潜在恶性肿瘤或感染，可静脉给予钆造影剂。静脉给予钆造影剂的常见禁忌证包括重度肾脏病[估计肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)≤30]和妊娠。(参见“Patientevaluationbeforegadoliniumcontrastadministrationformagneticresonanceimaging”)

CT—在大部分非创伤性颈痛的影像学指征中，只有无条件实施MRI或存在禁忌证时才行颈椎CT或CT脊髓造影。因为CT对骨皮质的成像效果优于MRI，所以有重大创伤史的患者在排查骨折时首选CT。(参见“Imagingofadultswithsuspectedcervicalspineinjury”)

先前手术留置了骨科金属器械的患者中，排查金属器械失效或融合不佳时CT也优于MRI。但是这类患者的一线影像学检查通常是X线摄影。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”，关于‘与既往手术相关的问题’一节)

对于因没有条件行MRI或存在禁忌证而改用颈椎CT的大部分颈痛患者，CT检查一般无需使用造影剂。但是也有一些特殊临床情况：

●疑似感染或恶性肿瘤时，可静脉给予碘化造影剂。

●疑似脊髓受压时，可行CT脊髓造影。检查时，鞘内给予造影剂后再行CT。与CT平扫相比，CT脊髓造影能更好地显示椎管狭窄，但不能改善神经孔的评估，因为神经根袖通常不会延伸至神经孔。

CT脊髓造影需要鞘内注射，因此有发生轻微不良事件(如自限性血肿、暂时性神经根刺激)的风险(1%)，而严重并发症罕见[53]。除此之外，任何原因行腰椎穿刺后都常见头痛，发生率为20%-30%[54]。(参见“亚急性和慢性腰痛的非手术介入治疗”，关于‘不良事件’一节)

也有文献报道了碘化造影剂引起的急性反应，但目前认为其发生率低于静脉注射。(参见“放射性对比剂相关速发型超敏反应的临床表现、诊断及治疗”)

颈椎CT的估计辐射剂量约为2mSv。

不常用的检查

电诊断检查—常规评估颈痛时无需行肌电图或神经传导检查等电诊断检查。这些检查有时用于鉴别颈神经根痛与肢体感觉倒错的其他病因(如周围神经卡压、周围神经病)。电诊断检查评估颈神经根病和脊髓型颈椎病的作用详见其他专题。(参见“颈神经根病的临床特点和诊断”，关于‘电诊断检查’一节和“脊髓型颈椎病”，关于‘电生理检查’一节)

这些检查详见其他专题。(参见“肌电图概述”和“神经传导检查概述”)

实验室检查—颈痛的常规评估无需实验室检查，尤其是怀疑为肌肉骨骼病因时。怀疑非脊柱病因所致颈痛时(如风湿病、感染和肿瘤)，实验室检查可能有帮助。例如(参见上文‘非脊柱疾病’)：

●在慢性炎症性疾病患者中，例如风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎和类风湿关节炎，红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等炎症指标会升高。(参见“风湿性多肌痛的临床表现与诊断”和“类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断”和“巨细胞动脉炎的临床表现”)

●疑似感染的患者应检查全血细胞计数(

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