慕尼黑时间9月13日，一场题为“糖尿病足病筛查、治疗和结局”的口头报告专场在第52届欧洲糖尿病研究学会年会（EASD）上举行。

　　联合眼、足、肾脏并发症筛查，及早检出糖尿病周围神经病变足病严重程度与死亡率高度相关。英国谢菲尔德大学特斯法耶（S.Tesfaye）教授作为世界顶尖糖尿病神经病变方面的研究专家，强调神经病变是最为常见的糖尿病慢性并发症。糖尿病足溃疡危害性极大。神经性压力性足溃疡患者的5年的死亡率接近40%，超过了部分恶性肿瘤，如前列腺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤。缺血性糖尿病足溃疡的5年死亡率甚至超过50%，下肢动脉闭塞症糖尿病患者的5年死亡率超过60%。通过皮肤活检，新确诊的2型糖尿病患者表皮内的神经纤维密度、腓神经传导速度和幅度均明显低于正常对照者。痛性神经病患者中，12.5%从不向主治医师报告其神经病症状，39.3%的患者从不接受痛性神经病治疗。根据英国西北地区调查，痛性神经病，即有症状和神经功能缺失者，占糖尿病患者的21%。为探讨联合眼、足、肾脏并发症筛查的方便、适宜性及患者可接受度，为比较10克尼龙单丝、多伦多神经评分系统（TCSS）和即时检验（Pointofcaredevices，POCD）筛查周围神经病的差异，并检查TCSS与POCD的相关性，以及评估糖尿病痛性神经病变患者的漏诊情况，作者开展了该项研究。受试者医院和社区医疗中心，在参加了眼科筛查后，闭眼接受了足病筛查，筛查项目包括TCSS（10分钟）、两种POCD检查[DPN-Check（3分钟）和Sudoscan（3分钟）]。另外给予这些受试者糖化血红蛋白HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（e-GFR）和血脂检查等。TCSS评分结论为：0~5分为无神经病；6~8分为轻度神经病；9~11分为中度神经病；等于或大于12分为重度神经病。该评分系统与有髓神经纤维密度相关良好，其分值越高，神经纤维密度越低。DPN-Check检查（图1）和Sudoscan检查（图2）已经被证实是非常可靠、简单、客观的筛查周围神经病的方法。例接受检查的糖尿病患者中男性占61%，平均年龄为64岁，1型糖尿病6例，平均HbA1c水平为61.2（mmol/mol）。周围神经病诊断方面，尼龙单丝检查诊断周围神经病的患者为12.4%、TCSS（＞5分）为31.6%、Sudoscan为40%、DPN-Check为55%。患者中以往从未接受过足病筛查的为20.5%，未接受过有关足病教育的为48.8%。11.6%的患者为新诊断的痛性神经病患者。

　　图1DPN-Check检查

　　图2Sudoscan检查

　　将患者置于适当体位，准备测试区域打开仪器，放置生物传感器，涂抹凝胶放置仪器，开始10~15秒测试读结果

　　征求患者对于这些诊断的反馈意见，68%的患者表示高度接受，17%为接受，“无所谓”的为11%，未予评论的4%。分析诊断方法的ROC曲线，Sudoscan诊断周围神经病的敏感性为79%、特异性为60.3%；DPN-Check的诊断敏感性和特异性分别为91.2%和72.7%；联合应用DPN-Check和Sudoscan两种诊断方法的ROC曲线下面积为88.1，敏感性为94.3%、特异性为62.6%。DPN-Check的幅度和速度分别与TCSS良好相关（r值分别为0.69和0.68）。作者认为，英国的糖尿病截肢率正在增加，社区医疗中心对于糖尿病神经病的筛查很不乐观。联合眼、足、肾脏病变的筛查是可行且能被患者接受的，医院的就诊次数。10克尼龙单丝的检查严重低估了周围神经病的患病率。联合POCD检测糖尿病周围神经病变方法的诊断敏感性超过94%，且与TCSS诊断方法相关良好。通过这种筛查，一是可以及早发现以往未被确诊的痛性周围神经病变患者；二是能够及早将已经确诊的患者转诊至糖尿病足病医疗服务团队；三是能让亚临床周围神经病变患者得到及早治疗、控制其多种危险因素。但是，通过这种及早发现、及早转诊和及早治疗，能否逆转糖尿病神经病变还需要进一步观察。

　　点评：上述英国研究说明，联合进行一次就诊完成的糖尿病眼底病、足病和肾脏病的并发症筛查会给糖尿病患者带来方便，减少其就诊次数，也为及时发现和诊断糖尿病并发症带来机会。临床上，通过最为常用的尼龙单丝筛查糖尿病周围神经病变的方法往往低估了神经病变的患病率，即容易造成漏诊。

　　TCSS筛查周围神经病已经得到公认，但耗时较长，较不方便。而采用小型检查工具来完成糖尿病周围神经病变筛查的联合POCD可以提高筛查敏感性和特异性。通过及早发现和管理糖尿病周围神经病变患者，加强对其多种危险因素的控制及其糖尿病足病有关知识的宣教与管理，防治结合，必然会降低糖尿病足病的发生率，从而降低糖尿病患者的致残率、死亡率和医疗费用。

　　塞尔维亚诺维萨德（NoviSad）大学泰希奇（D.S.Tesic）医生介绍了其团队研究成果——糖尿病足病变的严重程度与糖尿病的死亡率高度相关。该前瞻性随访5年的研究旨在了解已经明确的血管并发症和经典的危险因素对糖尿病患者死亡率的影响。研究入选例糖尿病患者，5年时，53例死亡（A组），例存活（B组）。研究者评估其心血管危险因素、糖尿病病程和大血管病变。研究者分别采用神经病变积分（NDS）和眼底镜检查诊断周围神经病和视网膜病变。振动阈值（VPT）和神经贴片变色时间（用于观察有否自主神经病变，在足部皮肤贴片，如果出汗贴片就变色，如果无汗或少汗就不变色或变色慢）也被用于检查。国际糖尿病足工作组（IWGDF）

　　的糖尿病足危险因素评分被用于定量神经病的严重程度。两组患者在性别、糖尿病类型、HbA1c、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平、吸烟、糖尿病视网膜病变、蛋白尿、冠心病、脑血管病、心脑血管病方面均无显著差异。相较于B组，A组足病变发生时年龄更大[69.2（±8.77）岁对66.2（±9.7）岁]、糖尿病病程更长[20.2（±10.45）年对16.96（±8.8）年]、高血压患病率更高（79.2%对61.3%)、血纤维蛋白原水平更高、踝反射积分更高、皮肤贴片变色时间更长、基于IWGDF分级标准的足病危险因素评分更高。然而，在多变量分析中，只有IWGDF危险因素评分仍然与死亡率明显相关，即足溃疡评分越高、病情越严重，死亡率越高（OR：3.78；P=0.）。研究提示，与心血管危险因素相比，糖尿病足病变的严重程度是强有力的死亡率预测因素。该发现强调了及时诊断和治疗糖尿病足的重要性。

　　点评：我国有关糖尿病足病和截肢率的调查显示，糖尿病足病患者的年龄大、病程长、并发症多、血糖控制差、心血管危险因素多、医疗费用高和预后差。以上研究对例糖尿病足病患者进行随访5年，比较随访期间死亡和存活患者的有关指标。结果发现，与存活的患者相比，死亡的患者发生足病的年龄要大3岁、糖尿病病程长4年、高血压患病率更高、血纤维蛋白原水平更高、神经病变相关检查结果均明显更异常、足病变严重程度评分更高。进一步多因素分析发现，只有足病严重程度是预测死亡率的强有力指标。

　　该项研究的临床价值在于：通过5年临床随访观察，说明了糖尿病足病的严重程度与患者随后5年的死亡率密切相关。强调在临床工作中，既要重视糖尿病足病患者的血糖、血压、血脂等心血管危险因素的综合控制，更要重视及早发现足病和积极治疗足病。早在年IWGDF发布的临床指南中就有强调，对于糖尿病足病的治疗延误将导致糖尿病截肢率的上升。该研究进一步说明，足病的严重程度与患者随后5年死亡率高度相关，从而强调及早诊断和科学规范治疗糖尿病足病的重要性。