#恩华微学堂# 2014最新临床综述—糖

来源：丁香园

摘要：糖尿病(DM)在世界范围内流行，其相干的神经病变花费巨大且致残性高。如何更好地诊断和医治该种疾病愈来愈重要。诊断进展包括采取皮肤活检检测小的无髓神经纤维，和在一次活检中同时检测小的无髓神经纤维和大的有髓神经纤维，医治方法包括对糖尿病的医治和减缓疼痛。

最近愈来愈多的证据表明1型和2型DM之间存在巨大差异，包括控制血糖预防神经病变。与2型DM患者相比，强化降糖医治对预防1型DM患者出现神经病变更加有效。代谢综合征对2型DM患者神经病变的影响或可解释这类差异性。虽然已有许多医治药物，但临床对神经病理性疼痛认识和理解不足，需进一步明确药物的优化和联合使用。

简介

随着糖尿病（DM）发病率增加，慢性糖尿病性周围神经病已成为一种常见的疾病。其能够检测且已有最好证据级别的药物进行诊断和医治。现在已有新技术能够直接观察到神经病理，而无需腓肠肌神经活检。随机对比临床研究增加了医治药物的证据水平。理解1型和2型糖尿病之间的差异，包括代谢综合征的作用，可能有助于开发新的更有针对性的疾病医治策略。

流行病学

糖尿病在欧洲得病率为8.5%，在美国为8.3%；在欧洲年医治花费为亿美元，美国为亿美元。糖尿病最常见的并发症有糖尿病性感觉运动性多发神经病，在1型糖尿病中的发病率为%；视膜病变发生率为26.5%，肾脏病变成32%。2型糖尿病与之类似。与1型糖尿病患者相比，糖尿病性感觉运动性多神经病在2型糖尿病中出现的更早——大概有8%的患者在诊断的时候就已有神经病变存在。

1/3的糖尿病性感觉运动性多神经病的患者发展为痛性糖尿病性周围神经病，其在2型DM中发生率更高。与无痛性神经病变相比，其更加影响患者的身心健康和生活质量（QOL）。典型症状包括炙烤样，电击样疼痛或刺痛。触摸痛和痛觉过敏也是糖尿病性感觉运动性神经病的常见表现。其他的糖尿病性神经病变也可能出现疼痛，下文将详细叙述。

分类

糖尿病性感觉运动性多神经病以对称性肢体远端麻痹，感觉异常或疼痛为主要特征。体检显示手套/袜套样感觉缺失，足趾的震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，下肢力弱或肌肉萎缩，致使足部异常，如弓状足或槌状脚指。向心性散布进展的症状和体征不符合单神经安排或皮节散布的特点。

年，美国神经病学会共鸣小组通过回顾文献制定了远端对称性多神经病的诊断标准，其中许多文献均评估了糖尿病性感觉运动性多神经病。他们提出当存在多种神经病理性症状（如疼痛，感觉异常，或麻痹）和多种神经病理性检查异常（感觉异常或反射消失），并经电生理检查证实时，诊断准确性最高。但未提供敏感性和特异性数据。他们同时指出多种症状和体征也可提供中等程度的诊断准确性。

该指南的最主要缺点在于没有小纤维神经病的诊断，这在2型DM中很常见。欧洲神经病学协会同盟指出皮肤活检检测表皮神经纤维密度是糖尿病性和非DM性小纤维神经病的一个敏感指标（未提供具体敏感性数据）。

年，多伦多共鸣小组更新了糖尿病性感觉运动性多神经病的定义。他们提出以下定义：“由于代谢性和微血管性改变而至的对称性长度依赖性感觉运动性多神经病，是长时间暴露于高血糖和各种心血管危险因素以后的结果”。其进一步定义痛性糖尿病性多神经病为：“疼痛是DM患者外周感觉运动神经系统出线的直接的异常结果…症状通常为远端的，对称性的，多为夜间发作，患者会描写为刺痛，针扎样痛，深部痛，类似于电击或灼烧。”

该标准提出“可能的（possible）”神经病变定义为：神经病理性症状或神经病理性感觉检查异常，或反射异常。“极可能的（probable）”神经病变成满足以上3条中的两条。临床确诊的神经病变包括神经病理性症状外加检查的异常，包括神经反射异常，神经传导速度或神经活检异常。

小纤维神经病是痛性糖尿病性周围神经病的另一个亚型。累及直径较小的有髓或无髓纤维，致使疼痛，类似于“炙烤足综合征”的表现。多伦多共鸣小组定义“可能的”小纤维神经病为：小纤维受累的症状或体征，“极可能的”小纤维神经病额外需要腓肠肌神经传导检查感觉神经正常。“明确的”小纤维神经病在此基础上还需皮肤活检或感觉神经定量检查明确。需要指出的是，大部分糖尿病性小纤维神经病的患者均合并有大纤维受累，从而成为典型的糖尿病性感觉运动性多神经病。

痛性糖尿病性周围神经病的其他类型包括：腰骶神经根神经丛性神经病，单神经病，医治引诱的神经病，多发性单神经炎（图1）。糖尿病性腰骶神经根神经丛性神经病表现为下肢近端非对称性疼痛和肌肉无力，也可见颈神经和胸神经亚型。腕管综合征是DM患者最常见的单神经病，其他常见的还包括尺神经神经病和股外侧皮神经神经病（感觉异常性股痛）。

图1.糖尿病患者神经病变的类型

医治引诱的神经病的特点为血糖控制以后快速出现的疼痛和自主神经功能障碍，可出现在胰岛素和降糖药医治以后，尤其是在1型DM患者中。糖尿病性多发性单神经炎是由于特定的多根神经进行性功能异常致使的疼痛，感觉缺失和肌肉无力。腓肠神经和尺神经最易受累，活检可见血管周围炎症浸润，支持免疫介导性的血管病变。

诊断性检查

糖尿病患者如出现麻痹，感觉异常，疼痛，和溃疡，平衡缺失，摔倒，感觉缺失而至损伤等情况可斟酌诊断为糖尿病性感觉运动性多神经病，也可采用单纤维肌电图检查或其他定量感觉测试明确。为增加诊断的特异性，在临床实践和研究中均要求最少具有一项诊断性检查的异常。其中最常使用的为神经传导的检查，有经验的临床技师操作时可靠性较高。

这些检查仅仅针对大的有髓神经纤维，最早出现的改变成腓肠感觉或运动神经传导速度减慢，F波潜伏期延长；随后会产生波幅下降，和远端神经传导潜伏期延长。这些改变出现在1型DM血糖升高以后若干年出现，但在2型DM中可在糖尿病诊断前就出现。最近一项研究表明严格控制血糖可改变感觉运动性多神经病的自然病程。

另外一项常见的临床和研究方面诊断性检查是采取不同重量和硬度的单纤维检测压觉和轻触觉。单纤维检查的方法是将单根纤维置于一个部位（通常是大足趾的背部），虽然多个部位检测会更可靠和敏感。单纤维检查和振动觉阈值检测都可以可靠地明确有足部溃疡，感染或截肢的高危风险。

过去神经的组织学评估局限于全部神经活检，通常为腓肠神经。这种方法通常不用于诊断性检查，由于操作存在不良反应，包括足外侧的疼痛综合征。另外，神经活检极少用于研究中，由于其不能在相同部位进行重复，限制了其作为终点指标应用于纵向研究中。腓肠神经活检通常显示异常——包括有髓神经纤维密度减少，轴索肿胀，节段性脱髓鞘，即便是当体征很少或没有时，也会看到上述病理改变。

下肢有毛区皮肤活检也是一项敏感和可靠的诊断方法，其采取免疫染色后，对皮肤内C类无髓神经纤维进行定量检测（皮肤内神经纤维密度）。这种方法更多