【临床】远端对称性多发性周围神经病：手把

远端对称性多发性周围神经病是临床常见的1大类疾病，其病因多样，诊断较为复杂。近期，JAMA杂志发表了一篇由菲律宾学者Callaghan等撰写的一篇综述，针对这一类疾病的临床诊治进行了详细的讲授，并化繁为简，提炼出了对神经内科医生非常实用的诊治策略。

周围神经病亚型及临床表现

周围神经病是致使周围神经系统神经损伤的一类疾病总称，其中最常见的类型为远端对称性多发性周围神经病（DSP），是一种弥漫性长度依赖性的神经病变进程。DSP患者通常表现为麻痹、刺痛、疼痛，或以上症状同时出现；通常为远端起始，逐步向肢体近端发展（见总结1）。肢体力弱通常是DSP较晚期的症状，首发可能表现为足趾舒展和踝背伸力弱。腓骨肌萎缩症（CMT）是例外，肢体力弱通常为首发症状。

总结1.周围神经病不同亚型病史和体格检查结果及推荐的辅助检查

1.远端对称性多发性周围神经病

（1）症状：麻痹、刺痛、疼痛、无力，从手指或脚指起始

（2）体格检查：a.感觉：手套袜套样针刺觉和振动觉消退；b.运动：足趾舒展困难，行走费力；c.反射：踝反射减弱

（3）辅助检查：见下文总结。

2.单神经病

（1）症状：单根神经分布区的麻痹、刺痛、疼痛、无力

（2）体格检查：a.感觉：单根神经分布区的针刺觉和振动觉消退（例如在正中神经病变中出现三个半手指针刺觉消退）；b.运动：单根神经分布区的肌肉力弱（例如尺神经病变中手指外展无力）

（3）辅助检查：诊断不明确或需要手术时，进行肌电图和神经传导检查

3.神经根病

（1）症状：按皮节散布的麻痹、刺痛、疼痛，可从颈部、背部放射至肢体；肌节散布类型的力弱

（2）体格检查：a.感觉：由于皮节通常存在重复安排，感觉检查通常正常；b.运动：肌节散布类型的力弱（例如在L5神经根病变时背伸肌、踝外翻力弱）；c.反射：皮节散布的反射减弱（例如S1神经根病时踝反射消失）

（3）辅助检查：肌电图和神经传导（对感觉为主型的神经根病变不敏感）；出现进行性症状加重或斟酌手术时进行磁共振检查。

另一种常见的亚型为神经根病，其中腰神经根受累最为常见。单神经病也是常见的一种类型。其中正中神经病变（腕管综合征）是最常见的表现形式，其次为尺神经病，面神经病变和股外侧皮神经病（感觉异常性股痛）。

远端对称性多发性周围神经病的病因

DSP的病因多样（见总结2），其中最常见的为糖尿病，占所有患者的32%-53%。考虑到糖尿病患者中DSP的发病率较高，推荐对这些患者进行常规的神经病变筛查。

总结2.远端对称性多发性周围神经病的常见病因

1.代谢性：

（1）糖尿病：是最常见的病因，占所有患者的32%-53%。

（2）糖尿病前期：糖耐量测试具有很高的敏感性。

（3）慢性肾脏疾病：当糖尿病致使慢性肾脏疾病时，其神经病变的表现特别严重。

（4）慢性肝脏疾病：神经病变通常较轻微。

2.特发性：占所有患者的24%-27%。

3.毒性（酒精性）：第二常见的病因。

4.遗传性：需要询问详细的家族史，患者有没有锤状趾，高足弓。

（1）CMT1型：即遗传性脱髓鞘性感觉运动性神经病。

（2）CMT2型：即遗传性轴索性感觉运动性神经病。

（3）家族性淀粉样变：甲状腺素转运蛋白基因突变最为常见。

5.营养性：

（1）维生素B12缺少：当维生素B12水平为-pg/mL时，检查甲基丙二酸的水平十分重要。

（2）维生素E缺少：致使小脑性共济失调。

（3）维生素B6缺少：维生素B6水平太高或过低均会致使神经病变。

（4）硫胺素缺少：可出现共济失调、眼肌麻痹和意识混乱。

（5）铜缺少：通常表现为脊髓神经病。

（6）胃旁路手术和吸收不良综合征：很难明确是哪种因素而至。

6.药物性：

（1）化疗药物（长春新碱、顺铂、紫杉醇、硼替佐米）：神经病变成药物剂量依赖性的不良反应。

（2）胺碘酮：可致使脱髓鞘性周围神经病。

（3）苯妥英：一般在药物使用多年后出现。

（4）核苷类药物：很难辨别神经病变的病因是由于药物引发，还是由于HIV病毒而至。

（5）呋喃妥英：在肾衰竭的患者中神经病变会更严重。

（6）甲硝唑：通常在高剂量长时间静脉用药后会出现神经病变。

（7）肼苯哒嗪：避免与维生素B6同时适用。

（8）异烟肼：避免与维生素B6同时适用。

（9）秋水仙碱：也可致使周围神经病变。

7.本身免疫性：

（1）类风湿关节炎和红斑狼疮：可致使多发性单神经炎。

（2）干燥综合征：可致使感觉性神经病或多发性单神经炎。

（3）结节病：可出现一些神经系统的症状。

（4）继发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。

8.感染性：

（1）HIV：疾病本身或医治相干的药物可致使神经病变。

（2）乙型肝炎或丙型肝炎：可致使多发性单神经炎，伴随结节性多动脉炎和冷球蛋白血症。

9.肿瘤性：

（1）意义未明的单克隆丙种球蛋白病：免疫固定法增加副蛋白检测的敏感性。

（2）多发性骨髓瘤：与IgG或IgA副蛋白血症相干。

（3）原发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。

DSP的诊断

9年，AAN系统性地回顾了DSP的辅助检查。该综述认为，应对病因未明的DSP患者进行快速血糖、维生素B12、免疫固定法进行的血清蛋白电泳、糖耐量测试。其他实验室检查、磁共振检查和电生理检查需要进一步讨论。对DSP患者的评估至关重要的是病史收集和体格检查。

病史收集时，需要询问以下10个问题：1）症状从何处起始？2）症状是不是会随时间变化产生改变？3）疾病进展的速度如何？4）双下肢的症状是不是有差异？5）如果双手也出现症状了，那末此时下肢的症状如何？6）是不是有肢体无力的表现？7）是不是伴随自主神经受累的症状（包括眩晕、便秘、尿潴留、出汗的改变、视物模糊、腹胀等）？8）患者是不是有大量饮酒的病史？9）患者家属中是不是有类似的症状，是不是有锤状趾、高足弓？10）患者伴随其他内科疾病吗？

体格检查包括：

（1）感觉检查：小纤维性感觉：比较足趾和膝关节处针刺觉（可能为小纤维神经病患者的唯一异常）；大纤维性感觉：足趾处振动觉、压觉和本体感觉。

（2）深反射：踝反射和膝反射。

（3）运动功能：肌力检查，包括足趾舒展，踝关节背伸和行走。4）平衡和步态检查：闭目难立征检查和直线连足行走。

下图总结了DSP的评估和诊断流程：

DSP的医治

P相干的神经痛医治：据估计，继发于糖尿病的DSP患者中，慢性神经痛的发生率为16.2%。许多研究评估了这些患者的药物医治方法。年AAN和年EFNS指南推荐其医治药物包括三环类抗抑郁药（TCA）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和电压门控钙通道配体，比如加巴喷丁和普瑞巴林。这3类药物之间无比较性研究，医生应基于患者合并疾病、药物不良反应和价格进行个体化选择。

AAN和FENS指南同时指出，奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺、可乐定、美心律等药物不应用于糖尿病性神经痛的医治。非糖尿病致使的DSP相干神经痛的医治药物与糖尿病性神经痛的医治类似。如果患者在采取以上3类药物之一医治后疗效不佳或出现副作用，可斟酌两种药物联合医治。

P的疾病修饰医治：许多研究评估了血糖控制对预防DSP产生的疗效。对1型糖尿病患者，研究表明强化血糖控制可有效下降DSP的产生风险；而对2型糖尿病患者，这1效果其实不明确，需要开发新的疾病修饰医治方法。

要点小结

1.糖尿病、糖尿病前期、酗酒、维生素B12缺少、遗传性疾病、化疗药物、慢性肾脏疾病和副蛋白血症是DSP的常见病因。

2.即便进行了详细的辅助检查，仍有24%-27%的DSP患者病因未明（特发性DSP）。

P患者的评估中，病史收集和体格检查至关重要。病因未明时，需要进行详细的代谢筛查、全血细胞检查、维生素B12检测、血清蛋白电泳和糖耐量测试。当患者出现不典型的临床表现时，需要进行其他的实验室检查，包括症状不对称、非长度依赖性、运动症状为主、急性或亚急性起病和显著的自主神经症状。

4.对DSP患者，需要进一步明确电生理检查的作用，并尽可能减少MRI的使用。

A、SNRI和电压门控钙通道配体是医治神经病理性疼痛证据疾病最强的3类药物，尤其是对糖尿病相干的DSP患者，但在这些患者中，许多神经痛并未得到诊断和医治。

6.血糖控制是预防1型糖尿病相干的DSP产生的有效方法，但在2型糖尿病患者中作用较小，因此需要开发进一步的防治措施。

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